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思想市场

生活在一个万物流通的世界,微生物疾病是不可避免的后果之一

[英]马克·霍尼斯鲍姆 著 谷晓阳、李曈 译

2020-06-03 15:34 

在北大西洋,鲨鱼从不攻击游泳者。流感是一种细菌性疾病,它只对婴幼儿和老年人构成威胁,而不会影响青壮年。埃博拉病毒仅在赤道非洲的森林地区流行,它无法蔓延到西非的主要城市,更不可能传播到北美或欧洲的城市。
随着流行病的世纪接近尾声,我们意识到,不能轻信专家的发言。专家们一而再再而三地未能提前预测致命传染病的暴发,于是就连他们也开始认识到医学预测的局限性。这不仅是因为微生物变异性很强——从巴斯德的时代起,我们就已经知道这一点——还因为我们一直在帮助微生物变异。一次又一次,我们帮助微生物占据了新的生态位,协助它们传播到新的地区,而且我们通常要到事后才看清这一点。从最近的大流行和流行病来看,前述进程似乎还在加快。如果说HIV和SARS的流行只是敲响了警钟,那么埃博拉病毒和寨卡病毒可以说是确证。就在寨卡病毒感染被宣布为“国际公共卫生紧急事件”前的几周,美国国家医学院在发表的一份报告中指出:“尽管医学科学取得了非凡的进步,我们依然不能轻视传染病的威胁⋯⋯传染病的基础发病率似乎在上升。”
倘若事实果真如此,那么,为什么会出现这种情况呢?要解答这一问题尚需继续开展研究和求索。当然,城市化和全球化似乎是关键原因。亚洲、非洲和南美洲的大城市,就像修昔底德时代的雅典一样,将大量人口聚集在狭小且通常不卫生的空间内,这为新型病原体的扩增和传播提供了理想条件。过度拥挤会增加病原体传播的风险,尽管有时,技术和建筑环境的改变可以减轻这种风险。在1924年洛杉矶墨西哥区暴发鼠疫时,当局的抗疫措施尽管看起来似乎不仅残酷而且不够道德(当然,在如今的加州,很难想象社会活动家们能容忍对少数族裔社区的大面积拆毁和对松鼠的大规模屠杀),但当时,它们有效地消除了洛杉矶市中心及其港口区的鼠疫威胁。同样,空调和现代冷却系统能有效地将人们与蚊子(在市内高楼和贫民窟滋生繁殖)隔绝开,但正如军团病和随后的SARS暴发所证实的那样,水塔和通风扇气流也能带来新的疾病风险,尤其是在酒店和医院等封闭环境中。
国际旅行和国际商务带来的更紧密的全球互联无疑是另一个关键因素。16世纪,天花、麻疹和其他来自旧大陆的病原体需要几周时间才能到达新大陆,黄热病等疾病的传播媒介想要在美洲扎根则需要更长时间,而在拥有国际航班的今天,一种新病毒可以在72小时内到达地球上的任何国家。不是微生物自己完成了这项创举,而是我们人类的技术替它们完成的。我们中任何一个人都可能像香港商人约翰尼·陈一样,在不知道自己携带着致命病毒的情况下,登上飞往河内的飞机,轻而易举便将SARS传播到越南。的确,每年有数千万人在商务出行或外出游玩时乘坐飞机,随着机票价格越来越便宜,选择航空出行的乘客越来越多,前述的病原体传播风险只会越来越高。想想看,我们一窝蜂地挤进候机室,然后在经济舱里排排坐好,简直就像是1929年将鹦鹉热带到巴尔的摩和其他美国城市的笼装亚马孙长尾鹦鹉。区别是,长尾鹦鹉不能选择自己的住处,而我们可以。正如环境历史学家阿尔弗雷德·克罗斯比(Alfred Crosby)所说,国际航行就像“坐在一个巨大的门诊候诊室里,与来自全世界的疾病挨肩擦背”。奈何,廉价航空公司依然越来越受欢迎。
其他病原体入侵我们城市和生活空间的路线可能更加缓慢、迂回。譬如HIV,又譬如寨卡病毒。二者的不同之处在于,科学家们早在1947年就已经发现了寨卡病毒,一直以来认为它不是紧迫的威胁,但HIV却毫无疑问是个“未知的未知”。在20世纪80年代初医生注意到艾滋病的临床症状之前,没人能够意识到,艾滋病已经在北美的同性恋社群和其他高危群体中悄悄地传播了几年,也没人能够知晓病毒是从非洲传播到海地的,而在那之前它可能已经在非洲静悄悄地隐匿传播了几十年。在科学家掌握了能够追踪CD4细胞数量减少(它是HIV感染的标志)的技术工具并且理解了逆转录病毒的概念后,上述事实才变得明朗。在那之前,医务人员和公共卫生官员着实不是因为过于自满而对艾滋病不屑一顾,也不是他们不知怎么搞的没有意识到疾病来袭,事实上,美国疾病控制和预防中心在那之前就已经发出警报,提醒大家同性恋者的性病患病率在不断攀升。
但是,埃博拉的情况又不一样。2014年5月,美国疾病控制和预防中心常驻埃博拉问题专家皮埃尔·罗林向上级汇报时说:“不论从哪方面看,此次疫情都与先前疫区的常规暴发没什么两样。”但罗林错了,我们之所以说他错,不是因为几内亚森林地区的埃博拉病毒出现了突变,罗林和他的团队没有察觉;而是因为他们没有从非洲之前的12次埃博拉疫情大暴发中吸取教训。尤其是,他们忘记了与当地酋长和村长合作的重要性,有了他们的合作,才能更好地让病人相信迅速隔离以及到埃博拉诊疗所就诊的必要性。结果,患者们认为外国医疗队没安好心,选择躲在自己村庄里或找传统治疗师治疗,埃博拉病毒感染的官方病例统计也因此变得失准。等埃博拉病毒携带者开始大量涌进埃博拉诊疗所时,已经为时过晚,许多人已病入膏肓。而且,埃博拉病毒也已经越过国境,在弗里敦和蒙罗维亚肆虐。在1995年的基奎特埃博拉疫情中,扎伊尔共和国当局还能通过封锁高速公路防止疾病蔓延到金沙萨,但这一次,很显然,一切都为时已晚。
截至笔者撰写此书时,我们仍不清楚埃博拉病毒最初是如何到达几内亚森林地区的,也不知道它为什么会出现在梅连度。我们猜测埃博拉病毒的扩散机理与HIV类似,可能是人们接触当地野生动物时,病毒扩散到了几内亚东南部的人类社区。和引起SARS的冠状病毒一样,埃博拉病毒最有可能的宿主也是蝙蝠。然而到目前为止,还没有人从任何种类的蝙蝠身上提取出活的埃博拉病毒,更不用说从一只西非的蝙蝠身上提取到病毒了。当然,你可以说,疾病生态学家已经知道这种病毒在自然界中存在,而且会不时地感染蝙蝠,但是没有人能确定蝙蝠到底是病毒的主要储存宿主,还是仅仅是病毒传播中的一个中介。关于埃博拉病毒的论述也同样适用于其他来源不明的新发传染病与再发传染病。自1940年以来,科学家已鉴定出了335种新型人类传染病。这些新疾病中有近三分之二是动物源性疾病,其中有70%起源自野生动物,而在动物中,蝙蝠携带的病毒种类又远多于其他哺乳动物。好消息是,近几十年来,科学家已经鉴明了蝙蝠携带的几种病毒;而坏消息则是,最近的一项调查显示,每一种蝙蝠都可能还携带有17种未鉴明的病毒,而每种啮齿动物和灵长动物身上则有10种。但未知的微生物威胁还不止于此,在所有的新发传染病中,有一半是由细菌和立克次氏体引起的,这恰恰反映出由于抗生素滥用,环境中还存在大量的耐药微生物。
70年前,在所谓“征服传染病”的巅峰时期,勒内·迪博写道:“生活在一个万物流通的世界里,微生物疾病是不可避免的后果之一。”他表示,在一个瞬息万变的世界,科学家有责任“规避智识的傲慢,并警惕任何关于自己知识广度和深度的幻觉或自以为是。”他建议医学研究人员“对预料之外的变化保持警觉,同时需要意识到,即使是对生态平衡微不足道的干扰也可能产生众多惊人的影响。”
值得称赞的是,现代医学研究人员已经不再轻视耐药病原体问题了(比如引起目前在非洲和东南亚流行的耐多药肺结核和疟疾的病原体)。此外,在2014—2016年应对埃博拉疫情期间,世界卫生组织的应对方式受到了批评,因此现在也小心翼翼,不再表现出自满之态。也正因为如此,2018年2月,在有可能引发传染病大流行的威胁列表中,世界卫生组织添加了一种新的病原体。世界卫生组织已经认识到当下科学认知的局限性,将这种新病原体命名为“未知疾病X”(Disease X),并坦承“一种目前尚不为人知的病原体可能在某天引发严重的国际流行病”。借用唐纳德·拉姆斯菲尔德的用语来换句话说,“未知疾病X”就是一种“未知的未知”。
比尔·盖茨担心,在未来十年的某个时候,生物恐怖主义或自然界发生的变异会引发一场出人预料的传染病暴发,可能会造成大约3000万人死亡。于是,他通过推进盖茨慈善基金会的工作,努力加紧提升新发传染病监测和流行病应对的水平。2017年,脸书创始人马克·扎克伯格和妻子普莉希拉·陈也为这些项目投入了可观的资金,他们与盖茨基金会和彭博慈善基金会(Bloomberg Philanthropies)共同发起了一项名为“决心”的项目。该项目由美国疾病控制和预防中心前主任汤姆·弗里登领导,目标是通过投资心血管疾病预防,并支持各国更快地应对埃博拉和其他新发病毒的疫情暴发,从而拯救全球1亿人的生命。与此同时,在注意到“疾病大流行是当今世界最确定的无保险风险因素之一”后,世界银行最近设立了一个5亿美元的应急基金,为对抗“最有可能导致大流行的6种病毒”的大范围疫情暴发提供“应急”资金。这一基金的动议源自当年对埃博拉疫情的迟缓应对,主旨思想是通过发行债券来建立一个现金基金,可以在禽流感、SARS和其他人畜共患的病毒性疾病的暴发演变为全球性健康威胁之前,迅速为资源匮乏的国家提供资金支持。但是,还没等这个保险基金建成运行,2017年9月马达加斯加暴发的一场迅速蔓延的肺鼠疫就暴露了世界银行计划中的一个致命缺陷—很显然,鼠疫是一种细菌性疾病,故而不在应急基金的覆盖范围内。换句话说,这次肺鼠疫又是一次没人预料到的风险。
在这些举措背后,还潜藏着西班牙流感的幽灵。如果说有什么东西让科学家们明白了谨慎的价值和傲慢的危险,那就是1918—1919年流感大流行投下的长长的阴影—鲜用夸张用语的世界卫生组织称其为“人类历史上最致命的疾病流行”。使用现代分子病理学技术,科学家现在可以从造成大流行的H1N1病毒中提取其遗传物质。到底是什么因素使西班牙大流感格外致命?自从该项技术问世以来,病毒学家在相关研究中已经取得了巨大进展。通过将1918年的病毒与后世仍在流行的H1N1毒株进行比较,科学家们也对其流行病学和病理生理学有了更好的认识。此外,1997年在香港暴发的H5N1禽流感,以及随后在中国和东南亚暴发的其他禽流感,都表明禽流感病毒可以直接造成人发病和死亡,而不一定必须通过感染中间的哺乳动物宿主。与此同时,2009年“墨西哥猪流感”造成的恐慌表明,不同的猪H1N1病毒株和人H1N1病毒株偶尔可能会重组,产生能造成大流行的新病毒株。不过,到目前为止,还没有一种禽流感病毒或重组猪流感病毒具有1918年的流感病毒那么高的毒力并造成那么广泛的传染。此外,科学家们现在已经知道,H1N1西班牙流感在1918—1919年对所有年龄段的人都有传染性,但仍未能进一步解答为何它对年轻人来说更为致命,也暂时无法解释为什么死亡率与继发性细菌感染的发生率增加密切相关。因而,尽管在自1919年以来的一个世纪中,微生物学、免疫学、疫苗学和预防医学都取得了显著的进步,但流感研究者们依然无法预测何时会出现能造成又一场大流行的新型毒株,也没办法预测它们将会对人类产生什么样的影响。正如大卫·莫朗和杰弗里·陶本博格所说:“近几十年来,流感大流行继续催生了许多意想不到的事件,暴露了科学知识的一些根本性欠缺⋯⋯这些不确定因素使人们很难预测流感的大流行,因此,自然也难以制订适当的计划来预防它们。”
回顾过去一百年的流行病疫情,唯一可以肯定的是,将来一定会出现新的瘟疫和新的流行病。既往的经验告诉我们:问题不在于流行病是否会出现,而在于何时出现。瘟疫或许无法预测,但我们应该知道它们一定会再次来袭。然而,加缪无法预见的是,尝试预测灾难也会造成新的扭曲,带来新的不确定性。在过去的一个世纪中,这种情况出现过两次:1976年和2003年,科学家们认为世界即将迎来一场新的流感大流行,结果却发现流感暴发是虚假预警,真正的危险潜藏于别处。2009年,世界卫生组织宣布,两种各自流行了10余年的著名H1N1猪流感病毒发生重组,成为墨西哥猪流感病毒,并可能会引发大流行,于是启动了全球流感大流行的防备计划。理论上,这会是21世纪第一场疾病大流行,也是41年来的首次流感大流行。正如西班牙流感一样,墨西哥猪流感也是H1N1流感,它可能会是一场史上罕见的大流感,有可能会像1918—1919年的流感疫情那样,引发大量的人患病和死亡,各国政府均应做好准备。然而,尽管世界卫生组织的声明引发了广泛的恐慌,预期中的“病毒末日”却并未来临。当人们意识到墨西哥猪流感并不比季节性流感更严重时,人们开始指责世界卫生组织,认为其“捏造”这次疾病大流行预警的目的是帮助疫苗制造商和其他特殊利益集团获益。这次事件很适合用苏珊·桑塔格的一句话来描述——“一种恒久的现代场景:天启日益逼近⋯⋯却并未来临。”当我们展望未来一百年的传染病暴发时,我们希望这则预言依旧能够成真。
(本文摘自马克·霍尼斯鲍姆著《人类大瘟疫 : 一个世纪以来的全球性流行病》,谷晓阳、李曈译,新思文化·中信出版集团,2020年5月。澎湃新闻经授权发布,现标题为编者所拟。) 
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责任编辑:钟源
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