房颤合并冠心病，抗栓策略看这里 | ESC 2020

原创 地高辛 医学界心血管频道

房颤合并冠心病患者抗栓治疗最近进展，这篇说全了……

房颤患者需口服抗凝药（OAC）治疗来降低卒中发生风险，而冠心病患者需接受抗血小板（APT）治疗来减少冠脉事件风险。房颤合冠心病患者则需要同时进行抗凝和抗血小板治疗，那么在抗栓策略上，到底该采用双联（OAC+ one APD）还是三联（OAC+ two APT）？一直饱受争议。

今年的欧洲心脏协会科学年会（ESC 2020）上，来自西班牙萨瓦德尔医院的Martinez-Rubio教授通过视频方式为大家系统介绍了房颤合冠心病患者的抗栓治疗最新进展。

房颤合并冠心病患者的抗栓治疗方案有：单一治疗方案、抗血小板药物+口服抗凝药、抗血小板药物双联疗法、三联抗栓疗法。

2017年ESC双联抗血小板治疗指南建议，PCI术后需要OAC的患者，起始应给予三联抗栓治疗，6个月后根据血栓与出血风险，选择继续三联抗栓或改用双联抗栓治疗，12个月后可降级为单独服用OAC治疗。

WOEST研究共纳入573例房颤合并冠心病、有抗凝治疗指征同时行PCI的患者，其中284例接受双联治疗（华法林+氯吡格雷），289例接受三联治疗（华法林+阿司匹林+氯吡格雷），结果显示，三联治疗的血栓事件并未较双联治疗减少，但出血事件显著增加。PIONEER AF-PC研究将行PCI植入支架的非瓣膜房颤患者分为三组进行药物治疗：利伐沙班（15 mg qd）+氯吡格雷组、利伐沙班（2.5 mg bid）+氯吡格雷+阿司匹林组、华法林+氯吡格雷+阿司匹林组，旨在比较不同抗栓方案的效果和安全性。

结果显示，两组利伐沙班均显著减少出血事件，三种治疗方案疗效相当；利伐沙班显著减少了因心血管事件和出血导致的再住院率。该研究提示，考虑到安全性和简便性，利伐沙班15mg联合单抗血小板治疗优于其他策略。

RE-DUAL PCI研究将入选患者（非瓣膜房颤患者行PCI植入支架）分为三组：达比加群150mg bid+P2Y12抑制剂组、达比加群110mg bid+P2Y12抑制剂组、华法林（INR2～3）+P2Y12抑制剂+阿司匹林组，旨在研究达比加群双联治疗与华法林三联治疗的疗效和安全性。

结果显示，两种达比加群方案均降低ISTH大出血和临床相关非大出血事件（CRNM）发生风险，且疗效非劣效于华法林三联治疗。

WOEST、PIONEERAF-PCI和RE-DUALPCI研究均证实双联抗栓治疗在疗效和安全性方面均不劣于三联抗栓治疗。

AUGUSTUS研究采用2×2析因设计，将入组患者（房颤，近期发生ACS/支架植入，计划使用至少6个月的P2Y₁₂受体拮抗剂）随机分入阿哌沙班（5 mg或2.5 mg，bid）或华法林组，再分别给予阿司匹林或安慰剂治疗（双盲），旨在对比阿哌沙班与华法林以及P2Y₁₂单抗与DAPT治疗的安全性。主要终点是ISTH大出血或临床相关的非大出血事件（CRNM）。

结果发现，与服用华法林的患者相比，阿哌沙班治疗患者发生主要终点事件风险显著降低，而与服用阿司匹林的患者相比，安慰剂组主要终点事件风险也明显降低。

该项研究进一步证实了双联治疗（OAC+P2Y₁₂受体拮抗剂）较传统三联治疗在安全性方面的优势。

ENTRUST-AF PCI研究将1506名房颤合并PCI植入支架患者随机分为依度沙班组（n=751）和VKA组（n=755），前者接受12个月的依度沙班（60 mg qd）和P2Y12抑制剂治疗，后者接受传统VKA+P2Y12抑制剂+阿司匹林的三联治疗，旨在评估依度沙班联合P2Y12抑制剂治疗的疗效和安全性。

随访12个月结果显示，依度沙班+P2Y12抑制剂的的双联抗栓治疗不劣于传统的三联治疗，但令人遗憾的是，研究未能达到优效性终点。

小结

最后，Martinez-Rubio教授总结道，对于房颤合并接受PCI治疗的患者：

1.抗栓治疗应权衡血栓/出血风险，做到个体化治疗；

2.达比加群（RE-DUAL PCI研究）、利伐沙班（PIONEER AF-PC研究）、阿哌沙班（AUGUSTUS研究）和依度沙班（ENTRUST-AF PCI研究）在双联抗栓策略中表现出更高的安全性，且不会增加血栓事件风险，但同时也应注意，这些研究之间存在着许多重要差异；

3. OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂的抗栓策略可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择，传统的三联抗栓策略应仅对高血栓风险的患者使用，持续时间应尽可能短。

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：地高辛

责任编辑：董小雯

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原标题：《房颤合并冠心病，抗栓策略看这里！| ESC 2020》

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