肝脏CT容积灌注：基础与临床（下）
原创 赵喜同学 XI区
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灌注的是指单位时间内血液通过特定容积的过程。这发生在微血管水平，因此与大血管中的血流分开。利用容积灌注计算机断层扫描（VPCT），可以通过在静脉注射造影剂之前、期间和之后的时间内重复进行密度测量来客观地量化灌注。由于其双重供血，肝脏对VPCT提出了特殊的挑战。上期我们介绍了肝脏CT容积灌注的基本原理与临床价值（参见：），今天我们继续分享这项技术的临床价值。
诊断与肿瘤相关的并发症
门静脉血栓形成（PVT）是HCC常见的并发症。鉴别诊断对于预后评估和进一步的治疗计划都是决定性的。在大多数情况下，可以通过造影剂增强超声（CEUS）或动态CT进行鉴别。恶性PVT表现出与HCC相同的wash-in和washout特征，而良性PVT不摄入造影剂。在无法明确区分的情况下，VPCT可用于更精确的评估。高动脉血供（ALP和HPI增加）是恶性浸润的诊断依据（图10）。由于其量化灌注参数的能力，VPCT也适用于进一步的监测 (Kaufmann S et al. Acta Radiol 2015; 56: 1283–1292)。
弥漫性肝病的评价
一个健康的肝脏大约25%的血液通过动脉供应，75%通过门静脉。各种弥漫性肝实质疾病会改变这种双血供模式，这可以用VPCT来测量。
急性肝炎时肝细胞水肿，细胞变性坏死，导致肝实质改变。此外，还会发生炎症反应，表现为淋巴细胞和组织细胞浸润。（Böcker W et al. Pathologie 2012; 632–650）。这些变化对周围血管产生了占位效应，最终导致门静脉血流量减少和肝脏的反应性动脉化，这很容易通过VPCT进行量化（图11，Spira D et al. Eur J Radiol 2012; 81: 1471–1478）。
肝硬化是各种炎症和坏死性肝损伤的最后阶段。结缔组织间隔的形成和肝旁组织的随机再生导致肝小叶和肝血管结构的损伤。由于纤维化增加，门静脉系统的阻力增加（Böcker W et al. Pathologie 2012; 632–650）。与急性肝炎一样，这导致门静脉不规则减少和动脉血流量反应性增加（肝动脉缓冲反应-HABR，图12，Spira D et al. Eur J Radiol 2012; 81: 1471–1478）。
VPCT可以区分肝硬化和假肝硬变。例如，后者发生在明显的肝转移治疗后。在这里，没有改变的双重血供排除了严重的肝实质损害。对于储存性疾病，如血色素沉着症或慢性丙型肝炎感染，VPCT显示了真正的双血供（图13、14）。然而，这些疾病可能导致肝癌的发生。
肝硬化的一个常见影响是门脉高压。为了防止并发症，如静脉曲张出血、药物治疗难治性腹水或肝肾综合征，可以植入经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）。更多的门静脉血通过分流绕过肝脏，从而降低门静脉压。因此，VPCT可以测量PVP的降低和ALP的反应性增加。这种机制被称为肝动脉缓冲反应（HABR），通过调节动脉流入量来缓冲门静脉血供的变化，使总灌注保持稳定。相应地，在VPCT中，可以检测到应用TIPSS后HPI的增加（图15）。有趣的是，测量的灌注量与有创性测量的肝内压力变化并不完全相关，因为各种化学介质在血流调节中起着关键作用（Preibsch H et al. Acta Radiol 2017; 58: 1167–1173）。然而，如果TIPSS功能正常（开放），肝脏几乎完全由动脉供应，因为门静脉血流绕过肝脏。任何其他反应都应该是潜在分流功能障碍的迹象。如果在植入TIPSS之前肝脏显示出非常高的动脉化值，这就构成了由于介入而导致严重实质出血的高风险，因此可以使用VPCT进行风险评估（图12）。
术前评价
除上述适应症外，VPCT也越来越多地用于术前计划，当需要量化肝脏的双重血供时（例如，意外肝动脉损伤后或计划的半肝切除术前，门静脉栓塞，测量肝移植后的早期血管并发症等（图16）。
小结
VPCT是一种诊断相关的成像方法，其独特之处在于可定量、单独检查门静脉和肝动脉灌注。在诊断为肝硬化并有多个实质性病变且有可能发生恶性变的临床背景下，该程序为检测高度或完全动脉化病变（对应于HCC）提供了一种完全可靠的诊断方法。这对受影响患者的预后和治疗（例如，登记移植）具有深远的影响。
肝脏灌注是相对成熟的技术，如果有合适的病人，可以试试看哦。
2020年8月3日