心力衰竭患者的心脏康复
心力衰竭患者的心脏康复
心力衰竭（Heart failure,HF，简称心衰）是各种心脏疾病严重预后的终末阶段，是当今临床常见的心血管疾病之一，心衰也已经成为全球性的公共健康问题。据统计，我国成年人心力衰竭患病率0.9％，其中男性为0.7％，女性为1.0％，并随着年龄的增加患病率增加，估计目前心衰患者约有450万。心衰具有患病率高，病死率高、再住院率高三大特点，成为社会巨大的经济负担。
什么是心脏康复？
为了有利于我国心脏康复的开展与更好的落地，我国著名的心血管专家胡大一教授创造性地提出心脏康复“五大处方”的概念：药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方（戒烟是所有心血管危险因素中控制难点，其他危险因素可在药物处方中体现），这五大处方涵盖了心脏康复的主要内容，起了纲领性作用，使初学者易于理解和掌握，实践操作内容全面。
心衰运动康复的发展历史
ExTraMATCH纳入9个研究，共801例左室射血分数降低的心衰（Heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF），随访时间中位数为705天，与对照组比较，运动组病死率显著降低达35％（HR 0.65，95％CI：0.46 － 0.92，P=0.015）。.HF－ACTION共纳入2 331例LVEF＜35％，NYHA II－IV的HFrEF患者（其中40％患者曾植入ICD，18％患者曾植入双室起搏器），随访时间中位数为30个月，经校正基线的心肺运动持续的时间、左室射血分数、Beck抑郁评分、房颤等因素后，全因死亡或全因住院终点降低11％（HR 0.89，95％CI：0.81 － 0.99，P=0.03）；心血管原因死亡或心衰住院终点降低15％（HR 0.85，95％CI：0.74 － 0.99，P=0.03）。
2014年Cochran发布了心衰运动康复荟萃研究结果，共纳入33个研究4740例HFrEF患者（NYHA II－III），结果发现运动组与非运动组患者随访1年内的病死率无显著性差（RR 0.93，95％ CI：0.69－ 1.27），随访超过1年后运动组患者较非运动组患者病死率有下降趋势（RR 0.88，95％ CI：0.75－ 1.02，p=0.07）。但是运动可显著降低心衰患者全因住院率（ RR 0.75，95％ CI：0.62－ 0.92，P =0.005,）及心衰原因住院率（ RR 0.61， 95％ CI：0.46－0.80,P =0.002,）。
非常值得称道的是，2012年Belardinelli R教授发表了一项长达10年的有关心衰运动康复的单中心随机对照研究结果（该研究共纳入123例慢性稳定性心衰患者，采用俱乐部管理形式，失访率极低），结果证实运动可显著降低再住院风险达36％(HR: 0.64, 95％ CI: 0.34－ 0.81,P＜ 0.001)，降低心血管原因死亡风险32％（HR: 0.68, 95％ CI: 0.30 to 0.82, P ＜ 0.001)。
以上研究结果值得我们去思考：运动究竟是否能降低心衰患者的临床硬终点？如何能降低心衰患者的临床硬终点？随着研究的进一步深入，必将有答案。
但是，鉴于目前已具备的有力证据，慢性心衰运动康复已经得到了国际指南的有力推荐，2013 ACCF/AHA 心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者ⅠA推荐证据。2016ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南有关于运动康复及多学科管理的推荐：心衰患者推荐规律的有运动以改善症状和提高功能状态（证据级别：ⅠA）；慢性稳定的HFrEF患者推荐规律的有氧运动，以降低住院风险（证据级别：ⅠA）；心衰患者推荐多学科的管理，以降低心衰住院和死亡的风险（证据级别：ⅠA）。国内《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》于2014年9月由中国康复医学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合发布，给国内同行提供了慢性心衰运动康复的参考。至于急性心衰康复的安全性、有效性及可行性，国际上学者开始不同方式的探索，只是目前没有形成有力的证据，无法得到国际指南的推荐。
中国心力衰竭心脏康复之路。
心力衰竭心脏康复目前存在的问题：（1）心力衰竭患者心脏康复参与率太低，虽然没有确切的统计数据，根据我国心脏康复中心数量及心力衰竭患病总数可粗略估算出。
（2）人才极端缺乏。
（3）缺乏规范的心力衰竭心脏康复实施流程和路径。
（4）缺乏质量控制系统进行质量和安全监管。
（5）缺乏中国本土的大规模多中心RCT临床注册研究，以致制定指南证据不足。
（6）心力衰竭心脏康复的临床转化成果极其匮乏。
（7）向基层可推广及可复制的心力衰竭心脏康复适宜技术非常少。
眼下我们必须针对以上问题，逐个努力地去攻克。
第一、加强宣教，不断提高医患的意识，充分发挥专业学会属下的培训基地功能，积极培养更多的心脏康复人才（包括医师、康复师、护士、营养师、心理治疗师等），帮助培育更多的心脏康复中心成立。
第二、先在区域内积极推广实施慢性心力衰竭康复流程和路径，在实施过程中不断改进，成熟后向全国推广。
第三、建立完善的心力衰竭心脏康复质量控制系统（包括系统质量、过程质量、结局质量的考核，同时做好风险控制），建议在卫生行政部门领导下联合专业学会建立质量控制检查小组，对各单位心力衰竭心脏康复实施进行定期督查和考核，促进发展。
第四、积极探索中国本土的心力衰竭心脏康复临床与基础研究，积累中国数据、中国证据，探索中国模式，形成中国的心力衰竭心脏康复产品。
模式探索是目前研究热点，我们需要在借鉴国际研究结果基础上不断创新。国际上有关运动模式研究，高强度间歇运动(High intensity interval training,HIIT)更为热点，有不少单中心研究证实HIIT在短期内较中等强度连续运动（Moderate continuous training， MCT）显著改善慢性心衰患者的峰值氧耗量（Peak oxygen uptake,peak VO2)。
SMARTEX心衰研究是刚刚发表的第一个有关HIIT与MCT比较的多中心随机对照研究，共纳入261例HFrEF患者，先监护下运动3个月后回家运动（由第三方管理），随访52周，结果表明，对左室重构及运动耐力作用效果，HIIT并不优于MCT。
上述研究结果支持Giallauria F 等学者的观点：MCT是慢性心衰患者运动方式的最佳选择，HIIT安全性值得去进一步研究。HIIT不可以代替MCT，需要结合每个患者的具体情况去选择。这点值得国内心脏康复工作者的借鉴学习，对于患者而言安全更为重要。
Cochrane荟萃分析了家庭运动模式与在中心运动模式的比较结果，共纳入17个研究，2172例患者，随访了12个月，结果发现2种模式在死亡、心血管事件、运动耐力方面均无显著性差异（P＞0.05)。结合我国当今的实际情况：各地心脏康复俱乐部并未普及，社区中心从事心脏康复条件不完善，该研究结果为我国慢性心衰患者居家进行运动康复给予了有力的支持。我们需要进一步探索以三级医院为中心－社区－家庭的心力衰竭心脏康复模式。
中西医结合模式是心衰心脏康复新模式，是真正具有中国特色的模式，可以恰到好处地把中医的整体、全局观与西医的微观、局部结合起来，做到中西医的优势互补。譬如：在药物治疗中加入中医药元素，运动康复中引入中国传统的太极拳、八段锦等，饮食可辅以药膳等，针灸也是有效的方式等。同时必须重视人文医学在心衰康复中的作用，坚持以患者为核心的人文思想，真正实现心衰患者的心脏康复。
还有，我们必须重视把心力衰竭心脏康复关口前移，对心血管疾病患者早期干预及全面管理，预防心力衰竭发生，使“防－治－康”一体化，实现降低心力衰竭的发病率、病死率。
总之，心力衰竭心脏康复之路还很长，需要大家共同去努力。