4次呕吐入院，从最普通的血气和尿液分析中，你发现“真凶”了吗？
原创 儿科蜡笔小新 医学界儿科频道
编者按
「小儿科，大病例」是医学界儿科频道推出的全新病例学习模式，以严密的医学逻辑思维，对病例进行层层剖析、刨根究底，带你逐渐接近疾病背后的「真凶」。每一层分析到了转折点，通过提出一个问题让读者解答，然后再进入下一层次的推理和思辨。通过这种「问题导向模式」的病例学习，让读者零距离接近临床实例，让读者养成「学院派」临床思维，相信将对临床大有裨益。
今天，我们要讲的这个病例，主要表现为呕吐、上消化道出血，让我们一起从最常见的症状、最普通的血气和尿液分析中发现蛛丝马迹。
温馨提示：全文8500字左右，阅读需要10~15分钟。
一、儿童消化科医生最怕的主诉是「呕吐」
我曾问过多个资深的儿童消化专科医生，在门诊最怕的主诉是什么，他们的回答几乎都是一样的——以“呕吐”为主诉的患儿。呕吐，儿科常见的主诉，可以是普通胃肠炎的表现，也可以是心肌炎等严重疾病的表现，有时候甚至是危及生命的外科急腹症的表现。
从常见病中识别出危险的情况，是一项难能可贵的临床工作能力。笔者曾遇到过多个以“呕吐”为主诉的病例，病因令人目瞪口呆，从低年资住院医生到工作几十年的主任都曾被表面的现象所迷惑，真是防不胜防啊。
以“呕吐”为主诉的“坑”（如见下图）几乎大部分医生都曾掉过，这些“坑”笔者也都在我们医学界儿科频道里有谈论过。今天，我们一起来学习一个以“呕吐”为主诉的案例，曾在广州某大型儿童专科医院多次就诊，均以“胃肠炎”处置，真实病因却令人诧异。
二、呕吐：以为只是「急性胃肠炎」
小Z是个9岁的大男孩子，妈妈说小Z是班级的学霸，成绩总是名列前茅。然而，近半年来，小Z却经常感到不舒服，不得不去医院看病。主要表现为莫名其妙地呕吐，还常常伴有胸腹部不适感，严重的时候甚至吐血。
2019-07-31第1次留观，急诊简要病史如下，以呕吐咖啡渣样物为主诉，诊断「急性胃肠炎和消化道出血」，经治疗好转后出观。
呕吐（Vomiting），是由于食管、胃或肠道逆向蠕动，伴有腹肌、膈肌强烈收缩，迫使胃内容物从口腔涌出。胃食管反流不是呕吐，而是反流，尽管有时呈弹丸式，但胃内容物可以毫不费力地反流到口腔，无恶心，无协调的肌肉收缩。
1.下列关于呕吐的说法，正确的是（ ）
A.婴儿严重呕吐可导致呼吸暂停、发绀；
B.反复呕吐可导致水电解质和酸碱平衡紊乱；
C.年长儿呕吐前多伴有前驱症状，如恶心、咽部或腹部不适感；
D.年长儿呕吐常伴有头晕、乏力、出汗、苍白等；
E.婴幼儿呕吐前多无恶心先兆，可有烦躁不安、面色苍白、拒奶等。
患儿主诉内容少，主要为呕吐，伴咖啡渣样物，此外似乎没有太多表现。那么，应该怎么思考呢？
其实，无论哪种疾病，特别是我们不知道什么原因时，我们都需按病史、查体和辅助检查三步走来进行初步分析。
第一步：病史
对于呕吐主诉，我们需要注意以下病史的询问：
1.根据不同年龄的好发疾病询问：如幽门肥厚见于新生儿或小婴儿，胃肠炎和阑尾炎多见于年长儿；
2.呕吐前先兆表现：年长儿多有恶心感、胸腹部不适感或咽部不适感；
3.呕吐物性质：呕吐物为奶汁者，多见于幽门痉挛、肥厚或急性胃肠炎；呕吐物含有胆汁者，见于剧烈呕吐、高位小肠梗阻及胆道蛔虫症；呕吐物有粪汁者，多见于下段或更低位的肠梗阻；
4.伴随症状：伴发热、腹泻者，多见于胃肠道感染性疾病；伴剧烈头痛、视物模糊者，注意颅高压症；
5.生长发育史：伴有生长发育落后者，常提示神经系统或遗传性疾患。
第二步：体格检查
全面查体，主要包括以下几个方面：
1.一般情况：通过观察患儿的外观、呼吸、循环，在数秒内初步评估是否平稳；其次，要注意一般精神状态、神志；
2.检查口咽：口腔有无溃疡、膜状物，咽扁桃体有无炎症；合并呕吐鲜血者，需检查鼻腔、咽部是否有出血的情况；
3.检查并发症：严重呕吐可导致脱水，因此查体应注意有无脱水征；合并腹泻或深大呼吸者，需注意酸中毒体征；
4.注意检查腹部体征及神经系统体征：排除急腹症、颅内高压征象和颅内占位等疾患。
第三步：辅助检查
反复呕吐可导致水、电解质及酸碱平衡紊乱，需要特别注意血气分析。必要时，进行呕吐物化验、毒物分析等检查，慢性胃炎者需要检查幽门螺旋杆菌，怀疑急腹症者需要腹部X线或B超检查等。
根据以上步骤，我们总结一下病史：
（1）小Z为学龄期儿童，呕吐前有胸腹部不适感、恶心，呕吐物为胃内容物，伴咖啡渣样物，没有伴随发热、腹泻、腹痛、头痛、视物模糊等症状。生长发育史正常，智力良好，学习名列前茅。既往也曾因为不明原因呕吐就医，与本次发病类似，既往诊断急性胃肠炎。
（2）体格检查方面，一般检查正常，口腔、咽部及鼻腔未见炎症、出血或分泌物；无明显脱水征，呼吸稍快，幅度稍大；全腹部无压痛，神经系统检查无特殊发现。
（3）辅助检查方面：血常规、速诊生化、凝血四项、血氨、粪便常规、免疫六项、尿液沉渣及红细胞形态、九项呼吸道病原IgM、输血前四项未见异常。血气及尿液分析如下：
2.根据病例总结，你认为小Z的诊断包括（ ）
A.急性胃肠炎；
B.急性上消化道出血；
C.代谢性酸中毒；
D.酮症性酸中毒。
三、蹊跷必有「妖」：
血气和尿常规解读并不简单
小Z的病情在给予补液、纠酸和抑酸等治疗后很快缓解。从上述病例资料及治疗效果看，很多医生可能会考虑只是急性胃肠炎和急性上消化道出血。
但是，当我们看到这样的病史，还是有些疑问的。
首先，急性胃肠炎多为感染性，常伴有低热、轻度腹痛、腹胀及腹泻，部分有接触史或季节性，而小Z只表现为呕吐；
其次，急性胃肠炎有一定病程，多数2~7天，而小Z起病很快，治疗后康复也很快，与一般的急性胃肠炎似乎有所区别；
再次，小Z呕吐并不算剧烈，没有乙肝肝硬化，也没有服用可导致消化道出血的药物（如激素和非甾体抗炎药等），为何会出现上消化道出血？
最后，没有腹泻，没有经肠道丢失碱，为何会出现代谢性酸中毒？
3.下列关于酸中毒说法中正确的是（ ）
A.血气解读时，需要区分呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒；
B.代谢性酸中毒，需要区分正常阴离子间隙还是高阴离子间隙，二者病因差别很大；
C.急性胃肠炎，有腹泻者，经消化道丢失HCO3-，可能导致代谢性酸中毒；
D.急性胃肠炎，无腹泻者，很少出现代谢性酸中毒；
E.急性胃肠炎，无腹泻者，饥饿过久、呕吐剧烈者，可以出现代谢性酸中毒。
当然，有人可能会说，大儿童耐受性好，轻微急性胃肠炎表现不重，治疗效果也比较好，所以缓解得也很快。如果小Z有幽门螺旋杆菌感染导致慢性胃炎急性发作，呕吐发作可能会导致胃黏膜损伤，进一步导致消化道出血。而呕吐、胃口不好，导致体内产生酮体，所以尿液出现酮酸、尿pH值下降，而血液表现为代谢性酸中毒。那么，真的是这样吗？
4.关于小Z的血气分析和尿常规的分析，说法正确的是（ ）
A.尿液呈酸性时，如果血液也呈酸性，提示血液酸性过多，并排入尿液所致；
B.尿液呈酸性时，如果血液也呈碱性，提示血液酸性物质异常排入尿液所致；
C.血液呈酸性时，如果出现反常性碱性尿，提示肾脏丢失酸性物质或重吸收碱性物质障碍导致；
D.血液呈酸性时，如果出现反常性碱性尿，最常见于肾小管酸中毒。
尿液出现酮体，血糖和尿糖均不高，不考虑糖尿病酮症酸中毒。从血气看，pH7.17，全血剩余碱-18mmol/L，HCO3-为8.8mmol/L，考虑为中度的代谢性酸中毒了。胃纳减少、饥饿和呕吐会在这么短的病程中导致这么严重的代谢性酸中毒吗？
由于治疗后很快缓解，医生考虑小Z为急性胃肠炎所致，出观时建议到儿童消化科专科门诊复诊。出观后，小Z曾几次到专科门诊就诊，考虑慢性胃炎，查幽门螺旋杆菌未见异常，其他检查也没有特殊发现。
本来以为，如果没有再次发作，那就说明按慢性胃炎治疗有效。实际上，临床有许多案例是无法明确最终诊断的，常常通过治疗来验证是否为此类疾病，这样做也避免了过度检查、过度治疗。
然而，没过多久，小Z再次发病。
四、一波未平，一波又来：
这次发病有点不一样
2019-10-04第2次留观（图五），又是呕吐咖啡渣样物，稍有不同的是这次呕吐次数更多，而且是进食烧烤之后。诊断：「急性胃肠炎、上消化道出血和代谢性酸中毒」。
体格检查和辅助检查方面几乎和上一次是一样的。
显然，这次发病与上一次几乎一样，也是病程很短，就出现呕吐、消化道出血和代谢性酸中毒。依然是呕吐起病，依然是短时间内出现急性消化道出血，依然是血气表现为代谢性酸中毒，也依然是尿液分析表现为酮症和酸中毒。
本科学习的时候，老师就经常提醒我们，询问以呕吐为主诉的病史，要特别注意询问进食情况，如果是进食受细菌污染的食物，要考虑食源性感染。翻阅病例发现，医生描述“患儿存在不洁饮食史（烧烤）”，认为可能是烧烤未煮熟含有不洁饮食，导致的急性胃肠炎，表现为呕吐。那么，真的是这样吗？
显然，急性胃肠炎可以解释小Z的呕吐症状，但是没法解释为何出现代谢性酸中毒。如果说，首次发病的代谢性酸中毒是由于胃纳少、呕吐多和饥饿导致的机体消耗脂肪酸，导致酮体产生增加，从而导致酮症性酸中毒，那么这次为何是发生在饱腹之后呢？
5.关于小Z出现呕吐和代谢性酸中毒，下列说法中正确的是（ ）
A.将代谢性酸中毒和呕吐联系起来，首先需要考虑先有呕吐，还是先有代谢性酸中毒；
B.如果是先有呕吐，丢失的胃液呈酸性，血气应该是代谢性碱中毒，所以小Z是先有代谢性酸中毒再有呕吐；
C.如果是先有代谢性酸中毒，酸性物质过度堆积，导致胃肠蠕动功能受到影响，出现呕吐，小Z这种可能性大；
D.如果是急性胃肠炎，腹泻次数较多，导致肠道丢失碱性液体，导致代谢性酸中毒，而小Z无腹泻，这种可能性不大。
由此，我们关注到了一个关键问题：「代谢性酸中毒」才是解开谜底的重要切入点。
而关于呕吐和代谢性酸中毒的关系，我们需要首先考虑哪个在先、哪个在后。实际上，临床上我们经常会先入为主地认为，是胃肠炎导致呕吐和代谢性酸中毒，呕吐在前，代谢性酸中毒在后。但对于这个案例而言，小Z没有腹泻，没有肠道丢碱的情况，不可能是呕吐导致的酸中毒。相反，呕吐由于胃液含有酸性物质，常表现为代谢性碱中毒，如先天性幽门肥厚。
此外，小Z呕吐次数并不太多，血电解质检查离子丢失并不显著，因此不考虑为呕吐导致的水电解质及酸碱平衡紊乱。有研究表明，7~15岁儿童可以耐受12小时饥饿而不产生酮症（见下图）。因此，对于已经有9岁的小Z来说，也不大可能是饥饿导致的酮症。
从上述选择题分析来看，我们可以推导出，小Z应该是先出现代谢性酸中毒，才出现呕吐、胸腹部不适和急性消化道出血等症状，而非反之。因为，只有这样才能解释小Z的所有临床表现和辅助检查。
五、代谢性酸中毒是关键，
但关键是酸从何而来
代谢性酸中毒，最常见的原因是HCO3-的丢失所致，最常见的丢失途径为胃肠道和经肾小管尿液丢失。
6.既然是先有代谢性酸中毒，那么酸从何而来（ ）
A.血气中HCO3-明显下降，提示为机体丢失HCO3-所致的酸中毒；
B.没有腹泻，没有肠道丢失碱的症状，那么应该考虑其他途径，如肾脏丢失碱性物质，见于肾小管酸中毒；
C.如经肾小管丢失碱性物质，那么尿液应该呈碱性，即代谢性酸中毒、反常性碱性尿，小Z尿液呈酸性，所以不属于这种情况；
D.不同的肾小管酸中毒，尿液不一定都表现为碱性尿。
从第6道选择题分析来看，显然小Z并非由于丢失HCO3-导致的代谢性酸中毒，因为最常见的两个丢失途径（即胃肠道丢失和肾脏尿液丢失）都不符合。前者常需有腹泻症状，后者多有尿液分析出现反常性碱性尿。这也就是说，小Z并非先出现丢失HCO3-，才出现酸中毒，而更可能是先出现酸中毒，再继发出现HCO3-丢失，或和其他物质结合而表现为假性丢失。
我们上面分析了两对「因果关系」，即先呕吐再代酸，还是先代酸再呕吐；先丢碱再代酸，还是先代酸继发丢碱。这种因果关系有时候难以辨别清楚，难以区分先后，有时候甚至成了“先有鸡，还是先有蛋”的难题。但是，从笔者的上述分析来看，我们可以得知这种分析对于判别病因非常重要。
7.并非丢失HCO3-导致的代谢性酸中毒，那么酸从何而来（ ）
A.小Z血气分析乳酸仅稍高或正常，所以这种酸不可能是乳酸；
B.小Z尿液分析可见酮体4+（大量酮体），提示这种酸来自酮酸；
C.儿科最常见的酮症性酸中毒，见于糖尿病，小Z血糖和尿糖均正常，因此不考虑DKA；
D.如经尿液排出其他还原型有机酸，可能也会出现酮酸假阳性，这种情况也可以表现为酮体4+；
E.小Z尿液分析维生素C阳性（+），提示尿液含有还原型物质，不能排除非酮酸类还原型有机酸导致的酮体阳性。
代谢性酸中毒，我们需要考虑是哪种物质导致的。最常见于HCO3-丢失，其次是乳酸性酸中毒，少数见于酮酸和其他有机酸。从上述分析可知，不大可能是HCO3-丢失，最可能是酮酸性酸中毒，要鉴别其他有机酸导致的酸中毒。那么，究竟是哪种酸呢？
六、小小尿常规，却有大学问
尿液常规中，检测尿维生素C并非主要用于尿维生素C的定量，而用于判断试带法尿其他检测项目结果是否准确可靠，是否受尿维生素C相关浓度的影响。维生素C可使葡萄糖、胆红素和红细胞的检测结果偏低，如果尿维生素C阳性，对这3项的判定要适当提高。尿酮体（乙酰乙酸）检测可因维生素C的干扰作用而出现假阳性，但一般为(±)~(+)，不超过(+)。
从第2次留观尿液分析，尿液pH呈酸性，尿维生素C阴性，而尿酮体依然是4+，提示酮体阳性与尿液其他还原性（如维生素C）物质无关。如果是维生素C阳性，则提示进食还原性物质，或尿液有其他代谢性还原性物质导致，此时酮体检测阳性需要鉴别。但是，这种阳性一般为弱阳性，小Z酮体4+为强阳性，不符合这种情况。
小Z尿酮体呈强阳性，尿液维生素C阴性，提示是真正酮体排泄所致，而不是进食还原性物质或其他代谢性还原性物质所致。
大家可以发现，到目前为止，我们所有分析仅仅是基于非常普遍而广泛应用的辅助检查——主要基于血气分析和尿液分析，而这两项检查，几乎所有的医疗机构都能检查。然而，从上述分析大家也看到了，有些指标是我们平常没有关注的。
很多时候，复杂的疾病，往往通过简单的病史、体格检查和简易的辅助检查就会有所提示，只是有时候我们缺乏这种警觉。而对于这个病例而言，无法解释的代谢性酸中毒和尿酮体阳性就是最大的切入点。我们不一定能知道最终答案，但是我们需要知道这里是有「蹊跷」的，应该多问个为什么，应该寻求帮助或者将患者推荐给更专业的医疗结构。
图八：小Z血β-羟丁酸检测显著高于正常值
8.酮体包括哪些（ ）
A.β-羟丁酸
B.乙酰乙酸
C.丙酮
D.丙酮酸
七、推断的终结，并不意味着抓住「真凶」
酮体，包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮（而不是丙酮酸）。
β-羟丁酸在酮体中占总量的70%~80%，它可以在体内转换为乙酰乙酸，乙酰乙酸占20%，而丙酮只占2%。丙酮不稳定，临床检测困难。因此，临床上测总酮体通常只检测β-羟丁酸和乙酰乙酸，而忽略丙酮，甚至有时候只检测β-羟丁酸推算总酮体。
血酮体检测主要是针对β-羟丁酸，而尿酮体检测针对乙酰乙酸。
而小Z血β-羟丁酸显著高于正常，尿酮体4+，说明小Z体内β-羟丁酸和乙酰乙酸都明显升高。这两个检测证实了我们上述推断，即酮酸堆积导致代谢性酸中毒。这种判断后来在尿有机酸分析中同样也得到验证，尿有机酸显示尿液中大量β-羟丁酸和乙酰乙酸。
酮症同时伴随HCO3-继发性丢失，酸中毒导致细胞功能障碍，导致胃肠道功能紊乱，表现为呕吐。注意，这种酮症酸中毒的HCO3-降低，并不代表HCO3-的真实水平，因为HCO3-可以和酮体结合，在纠正酸中毒后可以释放出来，这也是糖尿病酮症酸中毒不推荐纠酸的原因之一。
9.关于酮体，下列叙述正确的是（ ）
A.酮体只能在肝脏产生，在肝外利用；
B.所有细胞都能产生酮体；
C.酮体是大脑、心脏和肾脏的重要能量来源，饥饿时尤为重要；
D.最常见的酮症为糖尿病酮症酸中毒。
小Z已经2次因为类似情况留观，主治医生很有警觉性，给予完善串联质谱分析检查，并嘱托出观后要到内分泌专科就诊，查明病因。
出观后小Z到内分泌就诊，医生认为初步的遗传代谢筛查阴性，考虑还是慢性胃炎可能性大。然而，不到1个月，小Z再次发病来急诊留观。
2019-11-3第3次留观，这次主诉与前两次症状有所不同，说是发病前都会有乏力、胸腹部不适感，有时候还有腹痛前驱症状，随后不久就呕吐，带有咖啡渣样物（胃出血）。诊断：呕吐和代谢性酸中毒。
2020-03-16第4次留观，这次主诉与前几次又略有区别，诉发病前后有纳差乏力，依然表现为呕吐，本次还伴有腹泻症状。
这已经是第3、4次急诊留观治疗了，每次发病都差不多，医生认为小Z大概率是内分泌代谢性疾病。给予完善激素检查、血浆氨基酸分析、血浆酰基肉碱分析和尿有机酸分析，前两项未见异常，尿有机酸分析可见尿液大量酮体，与我们血尿酮体检测结果一致，证实了我们的推断。然而，这三项检查似乎并没能明确具体是哪种代谢性疾病。
家长带着孩子到某大学附属医院就诊，医生也认为小Z存在代谢性疾病可能，但是做了那么多检查似乎也不能明确具体病种。医生决定给予查全外显子测序，结果并没有发现任何致病突变。诊断似乎陷入了困境。
八、排除一切不可能，剩下的就是事实
真的无从入手吗？其实，从前两次病例资料，我们就已经可以初步判定了。
从前面的推断可知，小Z为酮症酸中毒继发的一系列临床表现和生化改变。儿童最常见的酮症酸中毒是糖尿病酮症酸中毒，而小Z血糖和尿糖阴性，因此不考虑此病。前两次发病，一次饥饿状态下发病，一次饱腹情况下发病，所以也不考虑由于空腹过久导致的饥饿性酮症。后两次发病，有明显酸中毒的前驱症状，并且似乎有能量代谢障碍的表现（乏力）。
无论是高钾、高钠，还是高糖、「高酮体」，无非就是产生过多、代谢异常和去路减少。也就是说，儿科临床的酮症主要见于三种情况：
1.饥饿（空腹过久，产生过多）；
2.糖尿病酮症酸中毒（产生过多和代谢异常）；
3.解酮障碍（酮体代谢障碍，代谢异常和去路减少）。
因此，排除了前面两种情况，即便解酮障碍极其罕见，即便小Z发病年龄较大，我们依然考虑小Z是酮体代谢异常导致的酮症。而解酮障碍的疾病，有且只有3个（即琥珀酸CoA-3-酮酸CoA转移酶缺陷症、β酮硫解酶缺乏症和一元羧酸转运体1缺陷症），大大缩短了我们追查「真凶」的范围。就算全外显子检查阴性，也无法推翻以上推断，因为任何检查都不能完全相信，都有一定假阳性假阴性，也不能作为排除某个疾病的绝对参考指征。而在最终答案揭晓前，我们完全可以先按照这一类疾病的发病规律来治疗。
而至于其他的专科推断，包括检测血糖、血总酮体、血游离脂肪酸、血游离脂肪酸/总酮体、串联质谱再分析和上述三种缺陷的酶学检测等这些复杂的专科问题，可以留给专科医生来做。
“当你排除一切不可能的情况，剩下的，不管多难以置信，那都是事实。”——福尔摩斯对华生说。
后记
曾经，我尝试用各种方法将自己知道的一些特殊案例，分享给大家。后来，有读者跟我说虽然很有启示，但是这些病种太少见了。再后来，我发现每个人都有知识盲区，几乎没有人能认识所有的儿科疾病，我们所熟知的疾病只不过是冰山一角而已。
即便是儿科的一个小分支，如儿童内分泌代谢性疾病，专科医生也不大深入理解所有的专科疾病。而其实，这种特殊案例并不只是说就让我们认识这个病，而是通过这个病来掌握一种思维方法。
实际上，我们在临床上也经常遇到诊断不明的案例，可能超出我们的认知，甚至可能是人类未知的疾病。太多疾病超出我们的认知范畴，但是我们得知道什么时候应该发出疑问，什么时候应该寻求帮助，以及什么时候应该推荐病患到其他更专业的医疗机构就诊。
致谢
感谢广州市妇女儿童医疗中心蔡敏敏老师、麻庆玲老师对尿液分析解读的帮助。
参考答案：（题目为引导思考设置，非唯一答案，言之有理即可）
1.ABCDE；2.ABCD；3.ABCD；4.ABCD；5.ABCD；6.BCD；7.ABCDE；8.ABC；9.ACD
参考文献：
1.尚红，王毓三，申子瑜主编的《全国临床检验操作规程》（第4版）（人民卫生出版社）
2.Fukao,T.Beta-ketothiolase deficiency.Orphanet encyclopeida,september 2001.
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4.Peter M. van Hasselt,et al.Monocarboxylate Transporter 1 Deficiency and Ketone Utilization.N Engl J Med 2014;371:1900-7.
本文来源：医学界儿科频道
本文作者：广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新
责任编辑：李小荣
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原标题：《4次呕吐入院，从最普通的血气和尿液分析中，你发现「真凶」了吗？》