战重症｜支援武汉金银潭近两月，钟鸣：找到特效方法前仍很难
3月17日，41支国家医疗队的3675名医护人员撤离武汉，返程回家。随着疫情形势转好，完成救助任务的各省援助湖北医疗队接下来将分批离开。
而此时，在金银潭医院的ICU工作了50多天的医生钟鸣，还要站好他的“最后一班岗”。
来自国家卫健委的数据显示，3月16日，在院的新冠患者还有8200多人，其中重症和危重症共有2800多人。
金银潭是武汉最早救治新冠患者的定点医院，这里的ICU收的都是最危重的病人，“经过种种治疗，不行了，再送到这里”。从1月23日在上海接到调令来到武汉，钟鸣常会感慨“难”。
他不是没见过大阵仗。作为复旦大学附属中山医院重症医学科的副主任，他参加过非典救治，也驰援过汶川地震，可是面对这个“很有城府的病毒”，他不得不承认，“从没有经历过这种事”。
病人前一天还能交流，病情稳定，第二天突然就走了，“超出我们对疾病的认识”。
目前，治疗新冠还没有特效方法，但药物和疫苗的研发都在进行，新的救治手段也在尝试。一个多月来，钟鸣积累了一些临床经验，也渐渐摸清了一些规律。
3月6日，他接受澎湃新闻记者的专访，谈到他对这个疾病的已知与未解。
“它超出我们对疾病的认识”
澎湃新闻：可以简单介绍下你来之后的主要工作吗？
钟鸣：我是上海第一个援助武汉的医生，最早是接到国家卫健委的调令，支援金银潭。
金银潭有3个ICU。最早一个是南七楼，16张床的ICU根本满足不了大量的危重病人，后来就把楼下两个楼层，南六南五，临时改成了ICU。
（1月15日，湖北省卫健委要求）同济、协和、省人民，三大医院分别接收一个ICU病区，湖北各个地区都来支援。（1月22日）这三个楼面调来了国家卫健委危重症救治的三位高级专家，后来，又调了我们三个全国的专家来。
我当时在金银潭担任临床治疗组长，除此之外，根据国家卫健委的要求巡视筛查危重病人，巡诊，负责卫健委指派的一些工作。
澎湃新闻：现在救治的是刚收进来的病人还是存量病人？
钟鸣：金银潭ICU里很少是刚入院的病人。
这个病跟SARS、甲流、禽流感不一样，以前这些上来就是最高峰，这次新冠肺炎不是的，起病很温和，很多人没有症状，多数是发烧、咳嗽，到了十天、两周，开始出现呼吸窘迫、缺氧，然后才会变成所谓重症，再去金银潭或其他定点医院去救治，然后再从重症转为危重症，从金银潭的普通转到ICU，或者从外面医院转到金银潭。
澎湃新闻：到你这边的病人，通常发病了多久？
钟鸣：区间比较大，但有一定的规律性。第一批病人，多数是起病两周之后变成危重症，送到我们这边来，多数病人去世是在第三周。但是经过一个半月的工作后，慢慢变了，现在是第三第四周的病人多，不知道为什么。
猜测是不是几代的时候毒性下降了，还是因为现在病人的身体条件比之前病人稍微好一点。我们没有获取大宗的流行病学资料，也不知道原因。
澎湃新闻：有没有可能是救治更科学了，延缓了送过来的时间？
钟鸣：客观地说，前面治疗得规范与否，很大程度上决定了我们后面治疗的效果。很多时候我们收到的病人非常危重，因为每个病人之前都经过种种治疗，不行了，再送到这里，所以就决定了我们，应该是最艰难的一群医生。
澎湃新闻：你是重症医学的医生，应该是见过许多这样的病人？
钟鸣：不一样，大家经常讨论这个问题。大场面我们见的应该非常多，各种危重病人，包括有病人主动脉破了，我们直接把手伸到心脏去摁压，再去缝，各种各样的。
（危）重我们是不怕的，有的要插管，要上ecmo，指标特别差，差到一塌糊涂，休克了，这些都没问题，（因为）我们对疾病的走势会有预期。但这次，我们刚来时很多病人在预期之外突然就走了。
举个例子，我前一天跟病人还有对话交流，很稳定的，第二天突然很快就走了。有的病人似乎情况相较ICU里的其他病人还好，似乎转机要在不久以后到来，我给他高流量吸氧，用了无创（呼吸机），他神志很清醒。但是，突然一下子就有了变化。
当时有很多病人如此大量、快速、意外地去世，超出我们对疾病的认识。这个疾病……它是个很有城府的病毒，它知道怎样让你放松警惕。虽然我们重症医学科见过很多大场面的，但这次还是，唉……
“目前还没有特效方法”
澎湃新闻：现在有点理解部分病人为什么（突然加重）了吗？
钟鸣：也不是突然加重，病人身体之内的变化是存在的。可能和病毒内在的生物学特性有关，有些病人慢慢形成了清除病毒的能力，但有的病人病程特别长，体内的病毒载量很高，就会侵犯各个器官。
像SARS一上来就是危重症，中东呼吸综合征，甚至甲乙流的死亡率都比新冠要高。这个疾病（新冠）死亡率没有那么高，但是它起病是这样（很平缓），然后突然这样（迅速抬高）。真正进入危重的话，死亡率其实也不低。
多数（新冠）病人缺氧的原因是，病毒导致肺会产生很多黏冻样的脏东西，但刚开始我们看不到。过去肺炎会有很多痰，用吸引器可以吸出来，这次什么都吸不出来。我们以为这个病毒是没有分泌的，其实是它在非常深的地方，不出来。
它就解释了很多现象，为什么病人吃个饭喝个水，突然就缺氧呼吸困难去世了。我们上了呼吸机之后，为什么病人气道压力这么高，有严重的二氧化碳指数。
澎湃新闻：这个是看完（病理）解剖报告后想明白的还是……
钟鸣：不是，其实我刚来时就有怀疑。
我们发现气道压力和二氧化碳很高，按照传统，呼吸机给了这么多空气，二氧化碳一定会下降的，就下不来。那个时候我就去做了一个呼气末二氧化碳的分析，发现二氧化碳的波形是不正常的，它的表现就是小呼吸道梗阻，所以气体根本不能到达肺泡里面，当时就怀疑是什么原因导致的小呼吸道梗阻。
最早是钟南山团队，在终末端小呼吸道里发现有一些黏冻样的分泌物。随着做了越来越多的二氧化碳分析，我们觉得应该就是这样——小气道里应该有很多东西，堵掉了。
直到看到第一例遗体解剖的结果，发现了大量黏状分泌物，和所有临床、监测的数据是完全吻合的，一下子觉得完全是这样。
澎湃新闻：现在还有哪些未解的东西想知道？
钟鸣：第一个，这些黏冻样的分泌物怎么来的，什么机制会产生，成分是什么。因为这决定了我们如何清理它，如何减少它。传统手段肯定不行。
网上大量谣言说，使用吸痰的方法使死亡率下降了一半。从这么多临床医生的角度看，这是不现实的。
气道外面的压力差很大，它不是一个钢管，是有弹性的，根本出不来。就算是水，黏度很低，在毛细玻璃管里也是流不下来的。
目前没有太好的方法去清除这些分泌物，单纯靠吸肯定不行。
澎湃新闻：你所说的是纤维支气管镜技术吗？
钟鸣：对，技术很成熟但吸不到。只能到大的呼吸道，就下不去了，小的气道非常细，远端的小的黏液吸不到。
很多时候大家想象出来的和实际临床多数病人不一样。
澎湃新闻：最近用过这个技术吗？
钟鸣：用过，多数情况吸不出来。
澎湃新闻：少数情况下为什么能吸出来？
钟鸣：很多时候它不是病毒感染，而是病毒一段时间之后继发细菌感染。有些教授做灌洗，他打了很多水进去，然后水借助一些力量吸出一些东西，但这并不适合所有病人。
换个角度说，你不能保证你吸出来了，它不再生成。就像我们感冒一样，鼻子塞了，通了一会又会堵。
澎湃新闻：要是知道它黏度非常高，可以发明一种办法更好地治疗吗？
钟鸣：目前没有更好的办法。我个人的想象，第一个要减少它的分泌，第二个改变它的黏性。传统呼吸机之外，可能还得寄托于药物。临床上有一些像氨溴索药物可以降低黏度，这种都试过。但效果不好。
澎湃新闻：病情反复可以用黏液的问题来解释吗，还是有别的原因？
钟鸣：这个病康复的标准是病毒被清除。病情反复应该是之前没有形成好的免疫力。目前没有看到一个自身免疫能力形成后把病毒清除的人会二次感染。需要更多证据来支持，但临床来看，因为免疫系统没有很好地把病毒清除掉，才导致反复。
其实病毒性疾病最终解决方法都是自身免疫或其他药物抑制，多数都是这样。所以我们希望疫苗的产生。
澎湃新闻：这个疾病它侵入的脏器特别多，这是其他的肺炎或病毒都没有吗？
钟鸣：都是这样的。但新冠病毒是比较独特的一种，病程到了两三周，就出现很多肺外器官的损害，包括心肌内损，肾功能损害，还有看不见的血管内壁细胞损害。
这种情况非常考验重症医生的综合能力，要非常熟悉呼吸、循环、心血管，要有感染科的知识，还要有非常高的动手能力，你要插管，心脏超声，测血液成分。对临床动手和知识的判断是全面的考验。这种操作是：在隔离病房，穿着巨大的厚厚的防护服，通过不通畅的信息交流做出正确的这么多的信息判断。
穿着这么多衣服，你手上的操作都会受到影响，你的感觉触觉听觉视觉，还有和同事之间的沟通挑战是很大的。我以前没经历过这种事情，哪怕在汶川地震的时候。
澎湃新闻：现在ecmo够用吗？
钟鸣：如果按照过去上ecmo的人的指征，也就是到了什么条件就要上ecmo了，那在武汉这里，是做不到的。从这个角度讲， ecmo机器肯定不够，以及管理ecmo的人、劳动力都不够。
如果ecmo一上一定能救活一个新冠病人，那我们可以动用全国的所有机器、所有管理的人都到武汉来。但是，ecmo在这些新冠病人的治疗效果是有争议的，上了ecmo的病人最终存活出院的几率并不大。
ecmo 并不是用来治疗的，在任何情况下都不是。它是给你赢得一个时间，有了这个时间让你自己去恢复，让其它治疗起作用。但是如果病人不能恢复，或者说没有其他办法治疗，那这个时间没有用，付出了巨大的代价也没用。
澎湃新闻：其他医生也讨论过救活率。
钟鸣：这涉及到时机，可能在疾病的这个阶段，用ecmo的效果会特别好，过了三天五天可能就过了窗口，就不可逆了。对于我们ICU，病人之前的治疗不能控制。另一方面，当病人出现严重的低氧血症，我们还有其他的办法来改善，比如俯卧位通气，我们也会先考虑用俯卧位通气。这里面有很多的权量，要考虑到救活的几率，还有耗费的资源、人力成本、难易程度等等。不能一来就用ecmo，要考虑到很多因素。
设备都在调，但最关键的一点是，你上了这个东西，要让护理人员去护理，在护理过程中是有风险的，管理不好会出很多问题。
澎湃新闻：还不确定有些病人要不要上ecmo。
钟鸣：是的，因为这些病人，要是在我过去工作的医院，我一定给他们上，但是在这里，真的，我们是真正的经历了困难时期。那个时候，人力物力缺乏到可能一些基本的医疗都难保障，连温饱都没有解决怎么去谈高级需求，这是很现实的问题。
现在有四万人来武汉支援，有大量的护士和装备，我一直想象，这些病人如果在我自己的家里（医院），有那么丰富资源的时候，我一定会每个病人做到最精益求精。现在我想，我的知识储备可能够，但是很多事不一定能实现。你说一句话，护士要成倍地付出。他们的体力人力资源是有上限的。
澎湃新闻：还会有下一批设备耗材过来武汉吗？
钟鸣：如果有需要我肯定会争取。很多时候在病房里没有什么，我就会到处去要，他们都非常支持。
比如说我前面提到呼气二氧化碳分析。原先团队里很多人不是ICU背景的，不会用，但我去找商业公司找机器，他们二话不说就给我送来了。然后我就观察到了这个现象，加深了对疾病的了解，呼吸治疗就根据二氧化碳的波形来做。
澎湃新闻：现在还有病例让你觉得很怪吗？
钟鸣：越来越少了。最近一个礼拜大概是没有的。
澎湃新闻：控制感又回来了。
钟鸣：也不是控制感，控制感是我有能力把它扳回来，这个信心我目前还没有。但是这种预见，通俗一点，“见怪不怪”的心态，是有的。对临床的基本规律还是有些积累的。
澎湃新闻：有没有推荐的治疗方法？
钟鸣：没有。我过去对瑞德西韦抱有厚望的，结果还没出来，也不知道。
我们是在寻找有效的治疗方法，有效是对所有人的有效。目前没有，但是有很多有潜力的药物在研制中，疫苗也在研发中，我们拭目以待。
澎湃新闻：你怎么看血浆疗法？
钟鸣：我不知道。对于血浆有没有作用，不应该由我这样一个局部点的医生来说。
我只能说，如果这个方法有效，那资源的耗费是值得的。
澎湃新闻：对危重症新冠病人的肺移植手术呢？
钟鸣：我不想评论这个事情。
澎湃新闻：现在治愈率上升，是哪些因素在起作用？
钟鸣：一方面，对疾病的规律有了更多的了解，治疗关口前移。不会等到不可逆的时候再去做一些补救性的事情。
第二，我们还有支援的医疗队在这里，救治能力硬件软件和之前完全不一样。
第三，大的宏观策略也起到很大作用，包括隔离、分级等，定点医院，危重医院，ICU，有序了，转诊就更及时。
“一个成熟系统要对突发事件有准备”
澎湃新闻：你会怎么评价一个重症医生的工作强度 ？
钟鸣：工作内容，你适应它就会觉得轻松。（就像）你从来没锻炼过，突然跑一千米觉得肺都要出来了，你天天跑一千米，那就玩一样的。
刚开始病人不断在你面前去世，打击很大，心理压力很大。慢慢知道规律了，压力小很多；不熟悉、未知就会心理恐惧，就会有行为上的表现。我要拼命防护，要勒得很紧很紧，要穿五六层衣服。刚来，人家叫我穿防护，我心里还会嘀咕，这防得住吗，万一防不住。
但工作时间长了后，（就觉得）我每天这样也挺好，一方面觉得是安全的，一方面觉得也就这样了，心态会疲。所以很多事情要靠时间来。
澎湃新闻：你是不是在努力克服这种疲？
钟鸣：怎么说呢，严重的担心是在减少，穿衣服脱衣服的速度越来越快，之前都会纠结半天，手有没有搁在不该搁的地方。
澎湃新闻：现在来的重症病人和之前相比，还有什么明显变化吗？
钟鸣：数量少了，工作强度确实下来了。但是另一方面讲，每个病人做的工作越来越细致了，越深越细。
澎湃新闻：你还会在这里待多久？
钟鸣：不知道。但是我应该是站好最后一班岗的人，张定宇院长也讲了，金银潭应该是最后一个结束战斗的地方。
金银潭本院的同事有些从12月底1月初待到这个月初，才轮休，期间一天都没休息过。（现在）其他来支援的也都轮休了，目前只有我和国家医疗组的一位教授值班。很多人都是一个月两个月没有一天休息的。
澎湃新闻：你之前感慨这次很难，难指的是什么？
钟鸣：依旧很难，在没找到特效治疗方法之前都是难的。但是当时的难，心态是措手不及，很多意外。慢慢认识地更深入了，有了规律认识，有了治疗方法的选择，医疗投入，人力物力，各方面都有了很大的改变，没有那么难了。
澎湃新闻：你是上海第一个来支援的医生，回望这个过程，有什么以后可以借鉴的吗？
钟鸣：大量危重病人集中出现，对我们重症医学科来讲，需要平常做好准备。第一，业务能力素质要充分储备，另一方面，即使没有那么多高精尖的设备，也要有开展救治的能力。这次真的不够。回去我对我自己团队也会有一些新的建设。
澎湃新闻：你来的时候疫情已经传染开了，当时觉得问题最大的是哪里？
钟鸣：人力非常缺乏，硬件条件（也不足）。那时所有病人供氧设备的氧压都不够。当时在建设中央供氧管道的时候，没有想到有一天会这么大量集中的对氧的需求，当时没想到。就像城市的道路交通阻塞，只有一个车道，早期氧压跟不上，很绝望。
建设标准，硬件软件也不是泛泛而谈，关键是一个成熟的系统要对突发事件有准备。比如中央供氧管道，像城市的下水道，你是为了预防毛毛雨，还是为了预防百年不遇的大暴雨呢。