【学会分享】黄平：柴桂姜汤的临床应用

导语：

2018年9月14~16日，由浙江省中医药学会主办，浙江省中医药学会内科分会、老年病学分会承办的“浙江省中医药学会2018年内科分会、老年病学分会学术年会暨名老中医经验传承学习班”在嘉兴市举办。会议文集收录了《柴桂姜汤的临床应用》一文，供大家学习、分享。

柴胡桂枝干姜汤伤寒原文：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

论述了柴桂姜汤为少阳病兼痰饮内结的证治，但临床容易忽视本方的使用。柴胡桂枝干姜汤是一首既能解决当下问题又能阻断未来病情发展的经方。它所治疗的疾病有向太阴病发展的趋势（下利），有痰瘀相互结聚于胁下的趋势（如早期肝硬变、脾大、肝性腹胀），最终有水液代谢失常（如腹水）的趋势。把握“胆热脾寒”“痰瘀互结”“阴虚水停”这3个“机转”，即掌握了本方的要点与使用时机。

柴胡桂枝干姜汤原方：

柴胡半斤；桂枝三两；干姜三两；栝蒌根四两；黄芩三两；牡蛎三两熬；炙甘草二两；上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出，便愈。

《活人书》干姜柴胡汤治妇人伤寒，经脉方来，初断，寒热如疟，狂言见鬼，即本方无黄芩。

《张氏医通》柴胡桂枝干姜汤，治疟，寒多微有热，即本方。

《类聚方广义》劳瘵，肺痿，肺痈，痈疽，瘰疬，痔漏，结毒，霉毒等，经久不愈，渐就衰惫，胸满于呕，寒热交作，动悸烦闷，盗汗自汗，痰嗽干咳，咽干口燥，大便溏泄，小便不利，面无血色，精神困乏，不耐厚药者，宜此方。

柴胡桂枝干姜汤方解：

① 两解太少阳；② 饮停阳郁证或少阳证兼水饮内停；③ 三阳并见之证，从少阳治之；④ 小柴胡汤加减方。

本方使用依据：

黄煌教授在《中医十大类方》中提出本方使用的依据为：①胸胁满，或咳嗽，或胸骨痛，触之更甚；②寒热往来感，或恶风、盗汗、自汗，头颈以上多汗；③食欲不振，口渴，但饮水不多，小便不利，大便溏薄；心烦，胸腹动悸，不眠多梦、耳鸣；④苔白厚，舌面干。

黄教授还鲜明地提出了此方是治疗“餐馆女老板综合征”的有效方，即患者有明显的胃肠疲劳、心理疲劳、体力疲劳感。个人体会，柴桂姜汤治疗的领域非常广泛，特别是当前的环境压力，此方大有用武之地！

在妇科病的应用方面。这是本方的条文中没有提到的一个方面，但是我们可以看到本方从后世五脏辨证上来说，有疏肝的药，有温脾的药，有养阴的药，所以说对于妇人的经水不利、月经不来或者是月经的淋漓不尽等妇科病的治疗方面还是有很大的发挥空间。

用柴胡桂枝干姜汤，就抓住口渴、口苦、腹泻的核心症状，相似于柴胡体质的人，就可以大胆用这张方了。注意腹诊：腹软，心下部有振水音，脐旁或脐下或脐上有悸动，即胸腹动，心脏及腹部大动脉搏动明显（另外还可参考小柴胡汤的腹诊：使患者仰卧，以指头自肋弓下缘沿前胸壁里面向胸腔按压之际，触知有一种抵抗感、抵抗物，并同时有压痛，即是胸胁苦满证。）；同时病人往往有下腹部的喜暖畏寒感。在所有柴胡剂中，柴桂姜汤的腹力最低、胸胁苦满最轻。

柴桂姜汤，大便指证胡希恕和刘渡舟观点正相反，胡说大便干，刘说大便溏，而都说有效，是不是大便这两种情况都有，不是可靠指证的缘故，所以伤寒论没有指出大便特点？对该条文和该方的解读，胡希恕先生和刘渡舟先生分别提出了自己的认识。

胡先生在《胡希恕伤寒论讲座》该条文下开首就说：“此方常用。”接下来解释：“胸胁满微结，胸胁满为柴胡证，微结，里面微有所结，结得不厉害，但是有所结。我们用柴胡桂枝干姜汤，就是个人体会，各注家都没这么注，这个柴胡桂枝干姜汤利于大便干，这也奇怪，有人一看又有干姜，又有桂枝，就认为偏温，其实这个药，大便稍溏，用它就是要泻的。所以微结，就是里头微有所结，只是结得不像阳明病及结胸病那样结得凶。”又说：“在临床上有无名的低热，用此方很好，没有其他的表证，但现些柴胡证，我用此方治低热，治得很多，找不出来什么原因，如肝炎低热的用此方可解除。”

“花粉本身有润下的作用，再加上咸寒的牡蛎一起，有通大便的作用。”刘渡舟先生在《伤寒论诠解》中指出：“根据本方的药理作用和临床实践，用之治疗少阳病而兼太阴脾家虚的证候，确为对证之方。与大柴胡汤治疗少阳病而兼阳明胃家热实的证候相对比，恰有寒热虚实对照鉴别的意义。少阳不但为表里之枢，也为阴阳之枢，故临近于太阴。当少阳病内及太阴之时，则可见脘腹胀满、便溏不调、脉缓无力等证。在临床上某些慢性肝病的患者，常可见到这类证候，它既有口苦、口渴、心烦、胁痛等肝胆热郁之证，又有便溏、腹胀、纳差等脾胃虚寒之象。由于本方寒热并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒，故用于治疗这类寒热错杂的肝脾疾患，疗效卓著。”

我们从这两段文字中可以看出，两位老先生都是从临床角度解读的。我们可以确信，两位老先生都是实话实说，彼此在临床上也就是这样用的。问题出来了。同一方证，便干和便溏截然相反，而两种说法又都是来源于实践，都没有错。可以这样认为：如果我们从“外感”立论，治疗着眼于“邪”，那么柴胡桂枝干姜汤证重在邪气郁结，临证当见郁结所致大便偏干。如果我们从“内伤”立论，治疗着眼于“正”，那么柴胡桂枝干姜汤证重在脏腑功能失常，临证当见脾寒所致大便偏稀。重点在柴胡、黄芩与桂枝、干姜两组药物剂量上面的区别。胡老主张用于大便硬，故柴胡、黄芩用量偏多。刘老主张用于大便溏，故柴胡黄芩相对较少，干姜、桂枝比重则相对多。柴胡可以“推陈出新”，有帮助排便的作用。而桂枝、干姜则为健脾胃之药，有止泻作用。

柴桂姜汤在临床上我用的比较多。辨证属于少阳证而又兼有明显太阴证我都会选择柴胡桂枝干姜汤，对柴胡桂枝干姜汤的加减，值得我们重视和掌握。首先是考虑药物本身剂量的调整，比如加大柴胡、桂枝量以治疗顽固性发热；加大干姜量治疗腹泻；加大天花粉、牡蛎量，治疗小叶增生、淋巴结炎和甲状腺结节。其次是合方，我常常合四物汤、当归芍药散加强对内分泌的调整，用于月经病，如月经周期紊乱、痛经、经量异常等；合用二仙汤或两地汤，加强更年期或卵巢功能异常的相关病（失眠、潮热、皮肤病等）；合用桂枝茯苓丸，加强对心脑血管或骨骼肌肉疾病的治疗。总之，从柴胡桂枝干姜汤出发，人体机能将开始各个疾病向愈的转归，因此识得柴胡桂枝干姜汤证，又显得尤为重要。治一糖尿病患者，一位美院的老师，体型中等，面色暗红夹黄，口渴疲劳明显，大便溏泻，1~2周复诊一次，守方3月，空腹血糖从15mmol/l，下降至6mmol/l，至今平稳。还有各种都市疲劳，失眠，过敏，肠易激，甲状腺疾病，免疫相关病，慢性肝病这张方都能大显身手。不妨将其看作柴胡病证日久，影响及脾， 而此时的脾并非仅仅是消化，还包含血症（如月经相关，血小板相关）（脾统血），和内分泌功能（腺体）等。这位患者在使用柴桂姜汤后，繁乱的症状逐一得到改善，表现稳定的进步。一般情况下，青春痘，皮肤过敏，乳腺增生胀痛，甲状腺结节，感冒，还有很多的妇科病，在辨证的基础上合上当归芍药散、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、理中汤，临床效果很好，有情志色彩，腹直肌紧张，又是头面部（可看做“但头汗出”之延伸），可以试用柴胡桂枝干姜汤。柴胡12~24克，桂枝9克，干姜6~9克，栝楼根15克，黄芩9克，牡蛎15克，炙甘草6克。

《新医药学杂志》1979年吴绍基医案

一位先生的夫人，她体型较匀称，肤色正常，面容也健康。诉多年咽喉异物感，喜欢喝茶水，一天喝水不少，总是不自觉有咽唾沫的动作。从小掉到过冰河里面，从那以后，身体不好。有乳腺增生、扁桃体肿大史。大便成型偏软，感情细腻，说话多且语速较快，表情没有忧郁之色，自己知道自己很焦虑。据此处以了小柴朴汤。开方后，才知她多年一直有口腔溃疡，都习以为常了。前一阵在服用我开的治疗扁桃体发炎的柴胡桂枝干姜汤加味，口腔溃疡未作。我就在想：这个人究竟适合于柴胡剂（譬如柴桂姜汤、小柴朴汤）？还是甘草泻心汤呢？后者也有情志的异常。她没有那么抑郁、紧张、焦虑，她也没有腹胀。所以，还是用的小柴胡汤合半夏厚朴汤。方子开了，她才说一直有口腔溃疡。我也没再改方，未用甘草泻心汤。这个女患者，她的焦虑色彩还是比较浓厚。但是与我交谈时神色上没有太体现出来。她自己的描述是说自己对于孩子特别关切，一有风吹草动就很担心。我更加注重她的咽喉异物感、慢性咽炎。方用柴胡桂枝干姜汤，柴胡，黄芩各9克，桂枝、干姜各6克，天花粉21克，炙甘草9克，生牡蛎15克，每日一剂，水煎服。服20剂后，两侧乳房肿块全消，自觉症状消失而痊愈。3年后随访未见复发。案解：夫医之道，精深而微；用药之道，犹若用兵；呼吸之间，死生攸系。言医之难，难于临证，千变万化，风云难测。故有医不三世，不服其药之说；贤者曰读万卷书不如行万里路，行万里路不如“临证无数”，“临证无数”不如明师指路！证属肝郁气滞，痰湿凝结而成乳癖。治宜疏肝清热，温化痰湿，软坚散结。遂大功告成耶。

原标题：《【学会分享】黄平：柴桂姜汤的临床应用》