国研中心｜癌症研究①中国癌症诱因与疾病负担
【编者按】
9月23日，卫健委等多部门联合印发《癌症防治实施方案(2019-2022年)》，提出加快境内外抗癌新药注册审批，促进境外新药在境内同步上市，畅通临床急需抗癌药临时进口渠道，推动建立多元的资金筹措机制，集中各方力量推进癌症防治。今天澎湃新闻刊发国务院发展研究中心王伟进、张晓路关于《中国癌症诱因与疾病负担》的调研报告，以飨读者。
我国是世界上的癌症大国，肺癌、胃癌、乳房癌、肝癌、食道癌、结直肠癌等发病率较高，而且按照年龄调整后的癌症死亡率没有与大多数国家一样大幅下降。从疾病负担看，癌症已成为我国人口的最主要死因之一，因癌症导致的健康寿命损失是全球平均水平的近两倍，且增速较快，癌症的治疗费用快速上升，给社会和家庭带来巨大的经济和社会负担。
一、我国癌症的规模与结构
(一)从占世界份额看中国是世界上的癌症大国
根据国家癌症中心的数据，2017年中国恶性癌症新发病例数为380万例，其中城市226万例，农村154万例，癌症死亡人数为260万人。按照2017年末全国139008万人口计，中国的癌症发病率为每十万人口274例，位居世界中等水平，死亡率为每十万人口187人。从我国医院疾病构成看（图1），2005年以来，肿瘤与恶性肿瘤占比总体呈下降趋势，2017年分别占到医院疾病构成的6.18%与3.94%。
如果按照新增癌症病例与癌症死亡案例占比看，2012年，中国分别占到全球1410万新增癌症病例的22%，以及820万癌症死亡病例的27%，而整个欧洲这两个比例才分别为24%和21%，因此我国堪称世界上的癌症大国。
(二)肺癌、胃癌、乳房癌、肝癌等发病率较高
从癌症发病结构看，如表1所示，近些年我国医院统计的恶性肿瘤占比较高的前10位分别是气管、支气管、肺癌，胃癌，乳房癌，肝癌，食道癌，结肠癌，直肠癌，白血病和泌尿道癌。其中，气管、支气管、肺癌遥遥领先，是位居第2位的胃癌的两倍。
表1我国医院疾病构成中前10位恶性肿瘤占比情况（%）
肺癌和胃癌在中国是发病率排在前两位的癌症。从国际上看，2012年全世界有超过180万的肺癌新增案例（占总癌症的13%）和160万的肺癌死亡案例（占总癌症的20%），这其中，超过1/3的新增诊断案例发生在中国。胃癌是世界上的第5大癌症，2012年全世界共有95.2万新增发病案例（占癌症总数的7%）和72.3万死亡案例（占癌症总数的9%），超过2/5的新增病例发生在中国。肝癌是世界上癌症中的第2大杀手，是男性人群中的第5大癌症，其中超过半数的肝癌发病和死亡案例发生在中国。
二、我国癌症的疾病负担
(一)癌症已成为我国人口的主要死因之一
国家统计局的数据显示，恶性肿瘤已成为我国城乡居民疾病死因的主要构成之一。如图2所示，1987年以来，我国城乡居民恶性肿瘤死亡人数占死亡人数的比重整体上呈上升趋势，这一趋势一直持续到2007年，之后趋于稳定。2016年，城市居民恶性肿瘤死亡人数占各种疾病总死亡人数的比重为26%，位居各种疾病死因之首，排在之后的依次是心脏病（23%）、脑血管病（21%）、呼吸系统疾病（11%）、损伤与中毒外部原因（6%）；而农村居民恶性肿瘤死亡人数占各种疾病总死亡人数比重为23%，与脑血管并列第1，排在之后的依次是心脏病（22%）、呼吸系统疾病（12%）、损伤和中毒外部原因（8%）。根据世界卫生组织的数据，2014年中国人口为13.9亿人，死亡人数为984.6万人，其中癌症死亡人数220.5万人（男性142.6万人，女性78.0万人），占总死亡人数的比重为22.4%，这些均表明癌症已经成为我国人口的重要死因。
气管、支气管、肺癌、肝癌、胃癌、食道癌是重要杀手。根据世界卫生组织的国别癌症数据，2014年我国癌症死亡人口中，占比排第1的是气管、支气管、肺癌，分别占男性的29.5%和女性的22.5%；占比位居第2的是肝癌和胃癌，其中肝癌分别占男性的19.6%和女性的13.0%，胃癌分别占到男性的15.5%和女性的13.3%；占比排第3的是食道癌，分别占男性的9.8%和女性的7.3%。合计来看，这三类癌症死亡人数分别占男性和女性癌症死亡人数的79.9%和63.9%。从国际上来看，各国癌症死亡人口结构有较大差异。比如，美国男性癌症死亡人数占比较高的前几位依次是气管、支气管、肺癌、前列腺癌、肠癌、淋巴和多发性骨髓癌、胰腺癌，女性占比较高的依次是气管、支气管、肺癌、胸癌、肠癌、胰腺癌、淋巴癌和多发性骨髓癌。再如，日本男性癌症死亡人数占比较高的依次是气管、支气管、肺癌、胃癌、肠癌、肝癌、胰腺癌，女性依次是肠癌、气管、支气管、肺癌、胃癌、胰腺癌和胸癌。
(二)按照年龄别标准化后的癌症死亡率没有与大多数国家一样大幅下降
从全球范围来看，近些年大多数国家年龄标准化后的癌症死亡率都有大幅度明显的下降，但从已有数据来看，中国是例外（图3）。
资料来源：Stewart, B.W.K.P. and Wild, C.P., 2018. World cancer report 2014. Self, p50-52.
从国际上看，得益于癌症诊疗技术的发展，美国无论是男性还是女性年龄别标准化后的气管、支气管、肺癌死亡率均是下降的，日本男性气管、支气管、肺癌、胃癌、肝癌的死亡率均有明显下降。再看我国，虽然肝癌、气管、支气管、肺癌的医院病死率自2009年以来均有较大幅度的下降（图4），但世界卫生组织的数据显示，消除人口年龄构成的影响后，从2000年至2012年，不同于美国、日本等国家，我国无论是男性还是女性的气管、支气管、肺癌死亡率均呈明显增长态势，而且女性胃癌的死亡率也呈上升趋势。
(三)因癌症导致的健康寿命损失是全球平均水平的近两倍
我国因癌症导致的健康寿命损失严重。伤残调整寿命年（disability adjusted life year, DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因疾病早死所致的寿命损失年(YLL)和因疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)，是生命数量和质量损失的综合度量。根据华盛顿大学世界疾病负担研究课题组公布的数据，2017年我国因各种癌症导致的伤残调整寿命年占全部伤残调整寿命年的15.3%，几近全球平均水平7.8%的两倍。细分来看，我国各种癌症导致的伤残调整寿命年占比普遍高于全球水平，在336种统计的死亡和伤残原因中排序也普遍靠前（表2）。
再具体看，由气管、支气管和肺癌导致的伤残调整寿命年占总伤残调整生命年的比重为4.1%，位列第4，仅次于脑卒中（11.9%）、缺血性心脏病（8.1%）、慢性阻塞性肺疾病（5.5%）。由肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌导致的伤残调整寿命年占比分别为3.0%、2.1%、1.2%和1.1%，在诸多致死与致伤原因中分别排第7、12、24和27位。
从变化趋势看，1990-2017年间，我国因癌症导致的伤残调整寿命年普遍有增长，而且增速大多高于全球平均水平（图5）。具体来看，增速最快的前几位依次是胰腺癌、卵巢癌、唇口癌、气管、支气管、肺癌、前列腺癌，而伤残调整寿命年出现下降的有食道癌、脑和神经系统癌、胃癌、子宫癌、鼻咽癌等。
(四)癌症治疗费用快速上升
从我国医院肿瘤类疾病的住院费用来看，无论是肿瘤总计，还是恶性肿瘤、原位癌、良性肿瘤，出院者平均医药费用均快速上升，尤其是在2013年出现了大幅上升（图6）。从肿瘤合计来看，2005年我国出院者平均医药费用为10777元，到2011年上升至13322元，到2013年增至15672元，到2016年达到17567元。考虑到癌症尤其是恶性癌症患者的住院次数较多，如果按照2016年的住院费用与平均5次计，一个癌症患者的住院费用将达到8.8万元，无论是对家庭还是对医疗保险基金这都将是巨大的压力。
肿瘤医院是癌症治疗的主要医疗机构，虽然其业务收入情况不应视着癌症治疗的所有费用，但其增长趋势是反映我国癌症治疗费用变化的重要指标。如表2所示，我国肿瘤医院的总收入自2005-2017年以来保持了快速增长，年增长率的均值达到了19%，收入额从84亿增至了656亿元。这种增长主要得益于业务收入的增长，同期肿瘤医院业务收入的增长率均值为19%。其中，2007-2012年间，肿瘤医院业务收入增速超过了20%，最高时达31%，虽然近年受到药品零差价等医疗改革的影响，增速保持下降态势，2017年仍保持了8%的增速，总额从80亿元增至603亿元。
表2 我国肿瘤医院收入及其增长情况
从癌症治疗药来看，我国肿瘤药的市场规模自2003年以来同比整体上均保持了两位数的增速。总额从2003年的121亿元一路攀升至2009年的405亿元，至2013年达到710亿元，到2015年接近1000亿元（图7）。
(五)给家庭带来巨大社会心理负担
除经济负担之外，癌症对家庭的经济和社会影响是全方位的，这包括心理上的压力与治疗过程的陪护。以陪护为例，我国恶性肿瘤患者的平均每次住院日在12-17天间（图8），这意味着需要家人平均每次半个月的治疗陪护，无疑这对家庭而言也是重要的负担。
三、我国癌症的重要诱因
除遗传等生物因素外，生活方式与环境因素是癌症的重要诱因。
(一)生活方式
世界卫生组织数据显示，中国成人癌症的风险因素主要包括室内固体燃料使用、吸烟、缺乏锻炼、肥胖、喝酒。在我国，2011年抽烟人口比重为25.1%，其中男性达46.9%；2010年缺乏运动成人比重为23.8%；2014年肥胖的人口比重为7.3%；2010年人均酒精消费量为6.7升，其中男性为10.9升。
以吸烟为例，作为当前世界上的主要癌症之一，肺癌很大程度上由吸烟导致。从全球看，目前世界超过80%的吸烟者在中低收入国家，超过60%在中国、印度、印度尼西亚、俄罗斯、美国、日本、巴西、孟加拉、德国、土耳其这10个国家，而中国人数最多。在东亚和东南亚，女性吸烟在几乎所有国家均不甚普遍（<10%）,但印度尼西亚（57%）和中国（53%）的男性吸烟人口占比较高（图9），而且在中国、孟加拉、尼泊尔、越南、印度尼西亚、菲律宾，人均烟草消费量仍在增长。具体到中国，我们是世界上最大的烟草生产和消费国家，拥有3.5亿的吸烟者，他们占到全世界吸烟者的1/3。此外，二手烟也是烟草暴露的重要形式，据统计，有63%的中国员工在工作单位中暴露于二手烟的环境。
资料来源：全球成人吸烟调查，转引自Stewart, B.W.K.P. and Wild, C.P., 2018. World cancer report 2014. Self, p89.
(二)环境污染
国际癌症研究机构（IARC）指出，长期暴露于室外环境污染，特别是室外微粒物质，可导致肺癌，而且增加膀胱癌的风险。在中国及其他东亚国家，一半以上的肺癌可归因于PM2.5。
室内空气污染也是一些癌症的重要影响因素。2010年，室内固体燃料使用导致的空气污染已导致了全球35万例的早死，这包括由室内燃煤导致的12.6万的癌症死亡；这其中，女性是最严重的暴露者，因为室内燃煤，许多不吸烟的中国女性面临非常高的肺癌风险。根据世界卫生组织的报告，2012年中国成人室内固体燃料使用的覆盖率为45.0%。在中国的一些地方，通过在家庭火炉中加设烟囱装置被证实可以减少室内煤烟排放，且与肺癌风险的下降相关。
环境污染还通过饮用水引发癌症。比如，砷是导致皮肤、肺、膀胱及其他器官癌症的重要因素，而饮用水污染导致砷暴露在中国也存在。
基于我国吸烟、喝酒等生活方式的普及程度，以及前些年发展过程中的环境污染问题，预计未来很长一段时期内我国癌症的发病率仍将较高，由此带来的疾病负担也会巨大，亟需研究与高度重视。
四、加强我国癌症预防与应对的建议
总的来看，从新增癌症的案例及其死亡案例占比来看，我国是世界上的癌症大国，其中，肺癌、乳房癌、肝癌、食道癌、结直肠癌等是我国恶性癌症发病的主要类别。从导致的疾病负担看，癌症已构成我国人口的主要死因之一，我国因癌症导致的健康寿命损失远高于全球平均水平，癌症治疗费用快速上升，给家庭带来的潜在社会与心理压力巨大，值得高度关注。
针对癌症难题，我国已经采取了一系列的措施。主要包括：实施国家级癌症科技攻关计划，研究癌症的病因和发病机制、精准诊疗技术和药物、癌症防控大数据体系建设；加强癌症防控体系建设，通过推进烟草控制、乙肝和HPV疫苗接种加强一级预防，组织制定早筛查早诊断早治疗规范指南；加强国际交流合作，学习借鉴世界上先进治疗技术和设备，加强癌症防控与治疗队伍的建设。这些举措取得了一些成效，比如，通过对儿童与青少年接种乙肝疫苗在预防肝癌方面已初具成效，再如，在医疗投入不高的情况下我国癌症的5年生存率稳步提升。但是，应该看到，我国癌症应对还面临诸多问题，这包括：受质子和重离子等尖端物理治疗技术发展滞后、早筛查早预防意识薄弱等因素影响，我国癌症总体治愈率不高，年龄别标准化的癌症死亡率并没有与主要国家一样出现明显下降；医疗资源与技术地域分布不均衡；新药可及性远不及英美等发达国家乃至印度等发展国家；患者就诊体验差、满意度不高，等等。
基于上述分析，我们认为，为更好应对癌症，减少疾病负担，在癌症科技攻关的基础上，应该坚持预防优先原则，完善有关应对举措。具体包括：尽快总结北京、上海等地控烟经验，出台全国性的公共场所控烟条例，倡导健康的生活方式；加强土壤、水、气等环境污染和食品药品质量整治，真正将健康中国的理念贯彻到经济社会发展的各个领域；鉴于我国大部分癌症病例诊断发现于中晚期，宜大力推广早期筛查早诊疗，尤其是对于一些筛查技术成熟的病症，将有关信息与政策落实到公共服务中；国家疾控部门应该建立信息准确、完备、及时的癌症发病率与死亡率数据记录和汇总系统，并向社会公开，适当宣传教育，唤起国民对癌症应对的重视。
（作者王伟进系国务院发展研究中心公共管理与人力资源研究所副研究员，张晓路系国务院发展研究中心公共管理与人力资源研究室培训室副主任。本文标题为编者所加，原题为“我国癌症的现状与疾病负担”）