别了，“药神”！
锐评：那些有药生无药死的选择，实则是有钱生无钱死的现实。不过，现在这样的局面在国家政策的引导下，正在悄然发生改变。
文/ 崔小花
“我不想死，我想活着，行吗？”
“滴，滴——”
心电监护仪上的小绿点最后不舍地颤动了一下，终归于一道绝望的直线，将吴晓宁（化名）的生命定格在了18岁。
吴晓宁，一名必须终身服用抗病毒药物的慢性乙肝患者，一旦私自停药，后果不堪设想。然而，每年数千元的药费早已将这个来自国家著名贫困县的家庭掏空。
收到大学录取通知书的那一天，为了减轻家里的经济负担，吴晓宁悄悄地停吃了两年的药。
不到三个月，停药引起的爆发型肝炎造成急性肝衰竭。
多年来，吴晓宁的父母无时无刻不在自责，如果家里能富裕一点，如果能早一点发现孩子停药，如果……
人，最大的痛苦是什么？是至亲的离去？还是，明知可以挽救而束手的无力？
去年，电影《我不是药神》以最心酸、最荒诞的手法刻画了因高昂药费而陷落在疾病、金钱和尊严漩涡中的社会底层人物，因深深刺痛国人最敏感、脆弱的神经，而迅速成为一现象级热潮席卷全国，将看病难、看病贵这一社会现实推到了舆论的风口浪尖上。
“没人能一辈子不生病”，那些有药生无药死的选择，实则是有钱生无钱死的现实。当众生的生命权与天价的救命药冲突时，与其责怪药企的暴利，不如想想如何让贫穷不再是横亘在生与死之间的鸿沟。
渴望下岗的“药神”
2019年3月18日，厦门大学附属中山医院感染科诊室外一阵小小的骚动，诊室里刚刚开出了全国“4+7”试点城市集中采购中标药品的第一张处方，处方药为治疗慢性乙型肝炎的抗病毒药恩替卡韦，新售价为17.36元/盒/28片，而在这一新政实施前，恩替卡韦原研药的价格为175.68元/盒/7片，降价幅度之大远远超出了人们的想象。
秦伟（化名）赶紧掏出手机在一个500人的大群里敲下了一行字：“兄弟姐妹们！是真的，17块！”因为激动，他的手有一点颤抖。
随即，群里炸开了锅。这是一个乙肝病友群。
秦伟，一名普通工人，一名慢性乙肝患者，同时他还有另一个神秘的身份。他在为一个500人乙肝病友群的部分病友，从印度经销商手里代购治疗乙肝的仿制药。
一开始，秦伟只是听说印度的仿制药比国内便宜很多，虽然乙肝用药并不像《我不是药神》中慢粒白血病的靶向药贵得那么离谱，但因为需要终身服用，所以算下来总的费用也是相当“可观”的。秦伟萌生了购买印度仿制药的想法。
他很快从一个老病友处打听到了购买渠道。到现在他都清楚地记得第一次通过网络和印度经销商沟通时既紧张又警惕的情形。后来，有一个病友找他代购，然后有了第二个，久而久之形成了一个不小的群体。
原来，现实生活中“药神”离我们并不遥远。
而今天，这位“药神”拿着手里的处方单，乐呵呵地说：“真希望从今天起，我就下岗了！”
让我们把时间回溯到2018年12月6日。这一天，注定要被载入中国医药行业的历史。
这一天，在上海的蒙蒙细雨中，一场即将影响中国整个医药行业的价格博弈正在进行。如果说“抗癌药医保谈判”是国家医疗保障局组建后烧的第一把火，这一次的“4+7”城市带量采购无疑是2018年中国医药行业烧得最旺的一把火。
最终，25个品种中标，正大天晴集团的恩替卡韦以超过94%的降幅燃爆整个医药圈，也即是说在“4+7”城市的公立医院，患者只需用原价的0.6折即可买到该药。其他中标品种的降价也超过60%，整个医药界沸腾了。
何为“4+7”城市带量采购？
去年，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过了《国家组织药品采购试点方案》，酝酿许久的带量采购方案在国家意志的主导下正式落地。
第一批选择“4+7”城市作为试点，即在北京、上海、天津、重庆四个直辖市和广州、深圳、沈阳、大连、西安、成都、厦门7个城市开展的跨区域药品带量采购，以通过一致性评价的仿制药代替专利过期的高价原研药，以量换价。
这是一次以解决我国医药费用虚高及过度医疗现象为目的的改革，之所以称其为“改革”，代表其不以企业、医院等改革中的利益群体的诉求为转移。第一批参与其中的企业，无论受益与否，他们都是这场改革的第一批拥抱者。
“4+7”带量采购试点一经提出就已经向市场发出了信号——医药的世界要改变了！
蝴蝶效应
纵观这次带量采购，从市场规模而言，“4+7”的11座试点城市仅占据中国医药市场的30%；从采购数量而言，“4+7”所涉及的药品数量价值只有70亿元，但这70亿元的市场足以撬动整个中国医药行业的转型。
其背后的顶层设计蕴藏着巨大的蝴蝶效应，必将撼动中国医药生态链上的各方，无论参与与否，这场医药行业的深度改革都在有意无意地改变着整个行业的轨迹。
价格联动倒逼药企“地板价”
2018年12月6日，上海市天山路1800号6号楼挤满了人，“4+7”带量采购今天即将在这里开标。
成都倍特制药的代表周俊在会场外边焦急地等候，而他的两个同事在里边，他们都整夜没有合眼。
凌晨四点的时候，他们还商量着把报价再次调低，将替诺福韦的价格降到了每盒17.72元，这相比市场价已经降低了96%，基本就是成本价了。
周俊没给自己留余地，也没给竞争对手留余地。
最终结果显示，正大天晴报价28元/盒，齐鲁制药报价21元/盒，成都倍特以每片不足1毛的利润优势险胜。
“谈不上高兴，没有任何一家企业可以轻松面对如此巨大的价格落差。”本想以一顿丰盛晚宴犒劳自己的周俊三人心情复杂。
带量采购的结果公布后，成都倍特制药的替诺福韦、南京正大天晴的恩替卡韦分别以96%和94%的降幅给医药行业带来了不小的恐慌。
政策的野心和实力，在这种时候显露无疑。
“我们内部叫惨胜，杀敌一千自损八百。中国药企躺着就能赚钱的高毛利时代已经过去了，这就是大趋势。”周俊相信，第一批拥抱改革者才能是最后的胜利者。
实际上，各方都在紧盯着这次带量采购的后续演变，企业都知道，任何一次掉队都可能被市场彻底地淘汰，一场市场自发的价格联动正在悄悄进行。
这次，入选“4+7”带量采购的药品都是同治疗领域中最有优势的品种，这些产品的大幅降价必定会影响同领域的其他药品做出价格调整。如阿托伐他汀被“地板价”了，必然带动其他他汀类产品的“地板价”，恩替卡韦和替诺福韦的“地板价”，也必将倒逼其他乙肝类药品的“地板价”……
从地域上而言，这次“4+7” 试点的11个城市，分布在中国的东南西北，基本上涵盖大区域范围内最具影响力的城市，而在非“4+7”试点区域，各省市也已经在摩拳擦掌。
福建省、江苏省无锡市已经将公立医疗机构统一采购、使用“4+7”中选药品列入计划；河北省唐山市、秦皇岛市、邯郸市，以及湖北省武汉市也传出有意联动“4+7”集采价格或进行带量采购的消息。
这些都无疑给没进入“4+7”的药品以巨大的震慑，很多药品已经自发降价，有的药降价幅度比“4+7”还狠！
中标药品零售渠道受阻只是暂时
一个奇怪的现象是，“4+7”带量采购落地后，在11个试点城市的药房里，中标的药品反而变得难觅踪迹。
记者走访了重庆的8家药房，仅有一家在售正大天晴的恩替卡韦分散片，并且售价为328元/盒/28片，比医院高出了近20倍。药房销售人员给出的解释是：“医院和药房的进货渠道和进货价格是不同的，医院有国家医保的补助，药房没有。”
无法获得较低的采购价，药店零售价格自然在和公立医院的竞争中失去优势，不愿意采购“4+7”中标药品也就在情理之中了。
此外，一个不和谐的音符也在悄悄奏响。2021年底，仍未通过一致性评价的仿药将会面临不予注册的风险。因此，有部分企业以几乎腰斩的价格、给足药房利润空间铺陈零售渠道，以求在最后期限以前疯狂一把。
但，相信这一现象只是暂时的。未来随着仿制药一致性评价和带量采购政策的逐步推进，政府招标采购方式的不断调整，整个行业上下游的竞争格局都将发生变化，消费者将会在药房购买到更多质优价廉的仿制药。
医药代表或将“消亡”
医药代表是什么？是贴在医生办公室门上禁止入内的标示，是推高药价、滋生腐败的元凶？
近年来，贴在医药代表身上的负面标签太多了。
“去年，80多个大区经理就有50多个辞职，离职率超过了60%。”某药企一销售经理介绍道。
2019年，医药代表这个群体面临着前所未有的洗牌。
挤压销售费用，让仿制药的主要利润回归生产是这次“4+7”药品定价的主要顶层逻辑。
在我国，患者所支付的药品费用50%-70%都来自于销售环节，除了账面上的销售费用外，公关费、销售人员的工资都可以视作销售费用，不少药企的销售团队规模远远超过研发和生产人员，这都是极不正常、不健康的现象。
“4+7”来了，以销售为主导的逻辑必须要变了。中标药品平均降价幅度在60%，恰好是挤掉了销售环节的“水分”，那企业必须要减去销售队伍的“水分”，就是不过大脑也能想到的事情。
医药代表若不找到自己转型升级的出路，“消亡”恐怕将是他难以逃脱的宿命。
中国医药“4+7”后时代
在“4+7”带量采购及其引发蝴蝶效应的综合作用下，医药行业环境已经发生了深刻的变化，在打乱许多企业战略部署的同时，也让部分企业陷入了挑战与抉择。
如果说，欧美和日本今天的医药市场能反应中国的明天，应该有一定道理。
1970年代，日本有超过3000家的医药企业，近10万个品种，市场混乱程度较中国有过之无不及。此后，日本政府痛下决心，通过多轮一致性评价、招标改革、集中采购、市场准入等手段，最终让医药行业集体得到了大幅度的提升，多家创新制药企业跻身世界制药工业20强。
目前，日本全国药企仅300家，主要制药企业仅30家。还有就是少量的仿药企业和200来家以研发为主的创新企业。完成这一系列改革，日本用了40年的时间。
对于未来，中国药企有一个共识：带量采购正在且一定会倒逼企业进行转型和创新。未来仿制药企业一定是手握几十个仿制药，在一致性评价、带量采购等一轮一轮的战场里厮杀出来，成为仿制药行业的领导者，而熬不过去的企业将被自然淘汰。
最终，市场必将引导创新药企业与仿制药企业分离，创新药企业专心研发创新，赚取少量市场但是高利润；而仿制药企业专注生产，通过精益管理，提高质量，降低成本，赚取少量利润但是占领域大部分市场规模。而不论是仿制药企业还是创新药企业都必须以产品为主导，这才是国家希望看到的远景目标。
7月10日，国内最大的疫苗分销商泰凌医药收购创新药研发公司汉都药业，宣布正式向“创新研发”型企业转型，正是基于对未来中国医药行业局势的判断和把握。
每个企业在十字路口，都会面对抉择，是走创新药的道路，还是仿创结合，或是瞄准仿制药不放松，甚至坚持做高品质中药，都是出路。不管哪一条路，坚持走下去，都会闯出黑暗，迎接黎明。
今天，“药神”秦伟还没能真正实现“下岗”的夙愿，他还在厦门的医院帮助“4+7”试点城市以外的病友开药，病友群里每天讨论得最热烈的话题就是试点何时能够在全国普及。
这样的期盼不仅来自乙肝病友，更来自千千万万深陷病痛与贫穷双重困境，渴望有尊严地活着的人们。
实际上，今年4月3日，总理在主持国务院常务会议听取药品集中采购、短缺药供应及医疗救助工作汇报，要求让更多群众在用药就医上受益时，就已经提出带量采购要全面推开。
第二轮带量采购最快在今年9月就会进行，不论是药品种类还是试点范围都有望大幅增加。
可是，当喧嚣退去后，我们难免生出一声叹息：如果“4+7”带量采购来得更早一点，是不是吴晓宁就能够完成大学学业，能够结婚、生子，甚至改变家庭的贫困……
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