【学会专稿】《温病学》必读
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叶天士《温热论》（选）
一、叶天士《温热论》简介
《温热论》系清代名医叶桂（字天士，号香岩，晚年号上津老人，江苏吴县人，1667～1746）论著。祖籍安徽歙（shè）县，先世迁吴县（今江苏苏州市）阊门外下塘上津桥畔。其祖父和父亲皆精通医术。叶氏一生忙于诊务，著述多由其弟子整理而成，存世的有《临证指南医案》、《幼科要略》、《叶氏医案存真》、《眉寿堂方案选存》、《叶天士晚年方案真本》等。
这篇文章文辞简要，论述精辟，甚切实用，为中医典籍中论述温热病的一部专著，被称为温病学理论的奠基之作。主要内容可概括以下几方面：第一、阐明了温病的发生发展规律，指出了温病的病因、感邪途径及传变形式，并进一步明确了温病和伤寒的区别。第二、创立卫气营血学说作为温病辨证施治的理论体系，明确了温病的证治规律。第三、丰富和发展了温病诊断学的内容，如辨舌、验齿、辨斑疹白痦等。第四、论述了妇人温病的证治特点，丰富了中医妇科学的内容。
二、《温热论》原文类编
（一）温病大纲
【原文】温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。（1）
【提要】温病证治总纲。概括了新感温病的病因、感邪途径、发病部位、传变趋势，指出温病治法与伤寒有别。
【释评】
1.温病的病因
2.温病的感邪途径
3.温病的感邪途径
继叶氏后，吴鞠通提出“凡病温者，始于上焦，在手太阴肺”，二者之意相似。但“上受”之说不能包括所有温病的发病部位，如华岫云说：“邪从口鼻而入，故曰上受，但春温冬时伏寒，藏于少阴，遇春时温气而发，非必上受之邪也”，王孟英在《温病条辨》按语中亦指出：“伏气自内而发，则病起于下者有之；胃为藏垢纳污之所，湿温、疫毒病起于中者有之；暑邪挟湿者亦犯中焦，又暑属火，而心为火脏，同气相求，邪极易犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经也。”由此可见，温邪上受犯肺虽然是温病的好发部位，但主要是指风温、秋燥等病，而春温、暑温、伏暑、湿温等初起发病部位各有特征。
4.温病的传变规律
正如王孟英在本条按语中所说：“温病始从上受，病在卫分，得从外解，则不传矣。第四章云，不从外解，必致里结，是由上焦气分以及中、下二焦者为顺传”。“温病之顺传，天士虽未点出，而细绎其议论，则以邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆也。苟无其顺，何以为逆”。对“逆传”的理解，章虚谷提出“以卫气通肺，营气通心，而邪自卫入营，故逆传心包也”，二者之意大致相同。因为肺与心包同居上焦胸中，所以肺的温热邪气最容易传入心包。由肺系逆传心包的传变形式有两种：一是太阴卫分的温热邪气不顺传中焦阳明气分，而内传上焦心包，由卫分证直接转为心包营分证；另一个是焦太阴气分的温热邪气不顺传中焦阳明气分，而内传上焦心包营分。导致逆传心包的原因有三个方面：一是因为心气或心阴素亏，正不敌邪，以致邪气乘虚而入；一是因为温热邪气猖獗，邪气盛而正气不支，以致邪气长驱直入；一是因为误用辛温解表药物，使心气、心阴被劫而邪气乘虚直入。正如叶天士在本篇14条说：“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。所以逆传心包证既有营阴不足，又有痰热蒙蔽，所以临床以身热灼手，四肢厥逆，痰壅气粗，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇，色鲜绛苔黄燥，脉细滑数为主症。
5.卫气营血辨证与脏腑的关系
6.温病与伤寒的异同
伤寒与温病同属外感热病，叶氏提出“辨营卫气血”与“伤寒同”，是指两者病变均为外邪损伤营卫气血而产生的各种证候，其发展传变均具由表入里，由浅入深的一般规律，伤寒虽以六经分证，亦影响到卫气营血的病机变化，从这一点来看，二者是相同的。如《伤寒论》中有“卫气不和”、“卫气不共荣气谐和”、“卫强荣弱”、“血弱气尽”、“荣气不足，血少故也”，并论及了各种吐血、衄血、便血病变和蓄血证、热入血室证等，故言“同”。
（二）伤寒与温热病由表入里传变的区别及温热表证的治法
【原文】盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。（2）
【提要】伤寒与温病传变的区别，温邪在表及其挟风挟湿的不同治法。
【释评】本条内容可以分两段。
1.伤寒与温热病由表入里传变的区别
2.温热表证初起的治法
温邪致病每易兼挟风邪或湿邪，而致风热相搏或湿与温合，其治疗方法有所区别。叶氏把温病分为挟风、挟湿两大类，其分类方法对后世影响颇大，后世根据病证性质把温病分为温热与湿热两大类。对于挟风、挟湿的治疗，应把叶氏原文中前后之意连贯起来理解，“挟风则加入薄荷、牛蒡之属”，取其轻清疏散，使风从外解；湿宜分利，故“挟湿加芦根、滑石之流”，取其甘淡渗湿，使湿从下泄，利湿而不伤阴。风从外解，湿从下泄，不与热相结，温邪之势孤立，病易解除。
对于挟湿的治疗，章虚谷言：“湿气感于皮毛，当先去表湿，使热外透可解，否则湿闭其热而内侵，病必重矣。其挟内湿者，清热必兼渗利之法，不使湿热相搏，则易解也”，突出淡渗湿邪之说，亦合古人“治湿不利小便，非其治也”之义。从叶氏此关于“挟风”、“挟湿”治疗的例举性论述，可看出其用药的法则。即治风之品当用轻清疏散，不可滥用温燥风药；治湿之品当取利湿而不伤阴者，且须知温热挟湿除有淡渗之法外，还有芳化、燥湿等法，可在辛凉轻剂中加入藿香、苏叶、白芷之类芳香轻扬，宣表化湿之品。
（三）温热病夹风、夹湿病机及其与伤寒的鉴别
【原文】不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，为水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。（3）
【提要】承上文进一步阐明温热挟风挟湿的证候特点，以及与伤寒的鉴别要点。
【释评】
1.温热病夹风、夹湿的证候及病机
“不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，为水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”强调指出若不按上条的治疗原则进行治疗，就将导致风邪或湿邪与温热邪气互相搏结的变化，使病情转为复杂、严重。
“清窍必干”是承上节温热挟风失治误治而出现的证候特点。风性疏泄，故温热挟风，治宜辛凉透解，以使风热之邪从皮毛而解。如果不按上文提出的“透风于热外”的治疗原则，则风邪与温热邪气均为阳邪，二者相搏结，必然化燥而劫夺耗伤津液，致使通过气化作用而敷布全身、主司人体濡润作用的津液亏损，不能上荣头面清窍而出现口鼻唇咽舌诸官窍干燥的见症，即“风挟温热而燥生”。
“清窍为之壅塞”是温热挟湿失治而出现的证候特点。湿为有形之邪，故温热挟湿之证，治疗必于凉解之中加入淡渗之品，以使湿从小便而去，利湿而不伤阴，湿去而热邪孤立，则病易解除。如不循上文“渗湿于热下”的治疗原则，则湿热相搏，热蒸湿动，蒙蔽于上，清阳之气被阻遏，必然出现头重如裹、耳聋、鼻塞、头目昏胀、甚或神识昏蒙等症，即叶氏所说“浊邪害清”之候。
2.湿热病与伤寒的鉴别
“其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。”一句将湿热病与伤寒进行了鉴别诊断。
“其病有类伤寒”，是承接“浊邪害清”，而言，可理解为温热挟湿证与伤寒相类，尤其是初起的临床见证，如吴鞠通在《温病条辨》也说湿温“头痛，恶寒，身重疼痛，有似伤寒”。因为湿为阴邪，且重浊粘滞，所以湿热病初起，由于湿阻气机，卫阳不宣，往往见恶寒，身热不扬，头身重痛，与伤寒相似。当然，伤寒初起以头身疼痛为主，无沉重感，且舌苔薄白，脉浮紧；而湿热病初起则头身沉重困顿为主而兼有疼痛，其舌苔腻而脉濡。二者貌似相同，而实却判然有别。
对于伤寒与湿热病的不同，叶氏在此是从两者的传变特点加以辨析，以此作为鉴别要点。伤寒初起留恋在表，然后化热入里，传入少阳、阳明，或传入三阴，证候又有表寒、里实热、寒热错杂、三阴虚寒等多种变化。所以叶天士将其特点概括为“伤寒多有变证”。
湿热病（初起）
伤寒（初起）
相似点
恶寒，发热，头身疼痛
不同点
证候
身热不扬，头身沉重感明显，舌苔腻，脉濡
头身疼痛为主，无沉重感，舌苔薄白，脉浮紧
传变
湿热病多以脾胃为病变中心，缠绵日久，难解难移
伤寒初起留恋在表，然后化热入里，传入少阳、阳明，或传入三阴，证候又有表寒、里实热、寒热错杂、三阴虚寒等多种变化
备注
湿热病也可出现上、中、下三焦传变以及从阳化热、从阴化寒的变化，但是与伤寒相比较，必竟传变较慢，变化较少，往往长时间流连于气分阶段。
温热病
伤寒病
湿热病
邪气性质
温热为阳邪，升散开泄，易伤津耗气
寒为阴邪，收引凝滞，易伤阳气
湿为阴邪，其重浊性粘滞，易遏伤阳气，阻滞气机，热为阳邪，湿热易胶结
疾病传变
最快
较慢
最慢
证候变化
变化多端
多有变化
病程长，变化较少
（四）温病热邪陷入营分的证治
【原文】前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。（4）
【提要】温病热邪陷入营分的证治。
【释评】前面已论及，温邪在肺卫时，对挟风、挟湿者分别投以辛凉散风，甘淡驱湿之法，病仍不解，是邪热炽盛或正气抗邪能力不足，导致正不胜邪，病邪进一步深入，可由卫分或气分陷入营分。热入营分是温病的危重阶段，他的治疗也较为复杂。
1.温热夹风、夹湿逆传营分的病机与证候
2.温热夹风、夹湿逆传营分的治法
“即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。”
热已入营，辛凉散风，甘淡驱湿等治疗卫分、气分的药物就不适用了，所以叶氏提出邪既传营，则“撤去气药”，予以凉血清热法治疗，并根据其是风热陷入或从湿热陷入的不同而随症加用泄热透邪之品。营分热盛，治以犀角（水牛角代）为主药，如从风热陷入者，加竹叶之类透泄热邪；如从湿热陷入者，加花露之类清泄芳化。因为营是血中津液，凉血之品就可以清营分之热而保津液，所以凉血又可以称为凉营或清营。营热盛则营阴伤，所以临床治疗中又在清营保津的同时，辅以养阴生津之品，如生地、麦冬、玄参等。清营养阴并施是治疗营热阴伤之大法。热入营血清营养阴固然是大法，但是还应该考虑到营分的热邪既然是由卫分或气分陷入，那么热入营分的同时，如果卫分或气分热邪仍未尽，而且气机不畅，则在清营养阴的同时必须加入清解气分热邪，宣通气机之品，以开通门径，使营分热邪有外达之出路，营分邪热就可以透出气分而解。这就是叶天士在第8条中提出的“透热转气”法。在本条中“竹叶”、“花露”均为透热转气之品。
至于透热转气的药物，应根据具体情况而灵活应用，叶天士在本条中列出了三种类型。
（1）透风热 所谓透风热，就是叶氏所说的“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属”。即在清营凉血的同时加入轻凉的竹叶以宣透风热。这里叶氏只是以竹叶作为示范用药，临床应用中可以推而广之，如银花、连翘等轻凉宣透之品均可斟酌选用。
（2）透湿热所谓透湿热，即叶氏所说的“如从湿热陷入者，用犀角、花露之品”。因为湿热粘滞，所以湿热化燥传入营分，常伴气分湿热未尽而见苔黄腻，所以在清心凉营的同时应加入花露以化湿透热。临床中青蒿、银花等轻宣芳化之品均可酌情选用。
（3）透滞热所谓透滞热，即叶氏所说的“若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之”。如营分证又加烦躁，大便不通，说明气分热邪炽盛而致津伤肠燥。肠燥则大便不通进而阻滞气机，使营热内滞，不能外达，这是气营两燔的征兆，应在清营凉血的同时加入大寒的金汁以清泄气分热邪。气热得清，则津液自还而大便可通，营分热邪就可以透出气分而解。因为金汁是大寒之品，老年人或平素有寒者服用恐反损阳气，所以用人中黄代之。从叶天士在这里用金汁和人中黄通大便可以测知，此大便不通必并非腑实热结之证，所以仅用了清泄大肠热邪的药物，使其热退津还则大便自通。但临床如见燥结已成腑实者，用金汁、人中黄已无能为力，应以大黄、芒硝攻下腑实，泄热通便以宣畅气机，透其滞热，使营热外达。
最后叶天士以“急急透斑为要”归结本条，突出强调了宣透气机法在营分证治疗中的重要作用。前文已谈到热入营分可见“斑疹隐隐”，斑点的出现一方面标志着营分热炽，已有灼伤血络，迫血妄行，使血不循以溢出脉外的动血倾向，势必将深入血分；另一方面也标志着营分热邪随血液外溢而有外达之机，从这个角度看，斑点的出现正是邪热外出的征兆。如斑点隐隐不能透出，反而标志着气机阻滞，营热内闭，邪无出路。所以斑点隐隐就应该急速宣畅气机，透斑外达，防止热邪内陷而且出现痉厥。因此，就应在清营养阴的基础上，针对造成气机不畅的原因，迅速采取相应的治疗措施。如果是从风热陷入者，透其风热；从湿热陷入者，透其湿热；如果是因于滞热者，就透其滞热。总之，是要宣畅气机，气机畅达，就能使斑点透发而营热自然随之外达。正如陈光淞对本条按语所说：“营分受热，至于斑点隐隐，急以透斑为要。透斑之法，不外凉血清热，甚者下之，所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透。若金汁、人中黄所不能下者，大黄、元明粉亦宜加入。”这句话是对叶氏论述的补充，提示了温病过程中，兼有阳明腑实证者，均宜考虑用通下之法。透斑，是指清热凉血解毒，宣畅气机，使斑得以外透而营热得以队随之外透，而不是用柴胡、升麻、葛根等升散透发之品，若误用辛温升透之品则有助热伤阴之弊。
（五）温热病胃津亡及兼肾水亏的治法
【原文】若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣。必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。（5）
【提要】斑出热不仍解的病机、治法及用药。
【释评】
温病发斑多因阳明胃热内迫营血所致。斑疹外发则邪有透解之机，故斑出之后，热势应逐渐下降。如戴天章说：“时疫发斑，邪热出于经脉也，虽不及战汗，每有外解之机”。若斑出而热不解者，是为邪热消烁胃津，致津伤不能济火，水亏火旺而热势燎原，即叶氏所谓“胃津亡”的后果。治疗当以甘寒之剂生津清热。由于热势轻重及病人体质的差异，其病情及方药运用又有所不同，叶天士列举了三种情况。
1.胃津大伤而热邪仍盛的治法
叶天士在文中虽然没有谈到这个证候的临床表现与病机，但却明确地指出了治法是“主以甘寒，重则如玉女煎”，这是以方赎证的笔法。由他所说的“重则”二字及所用方剂以测其证，就可知是胃津大伤而热邪仍盛的气营两燔重证。这类证候临床多见：斑已透出，但仍然高热口渴，心烦躁扰，舌红绛苔黄燥，脉数，治疗应以甘寒药物为主，清气生津与凉营养阴并施。叶天士所说的“如玉女煎”，是指可效仿玉女煎的清热滋阴法加减化裁而并非照搬原方。玉女煎出自明代张景岳的《景岳全书》，由石膏、知母、熟地、麦冬、牛膝组成，有清热滋阴之功，是治疗内伤杂病胃热盛肾阴虚的方剂。方中熟地滋补肾阴，牛膝引热下行，这两味药都属温性，用于杂病则可，而温病热盛阴伤却不宜用。由此可知，叶天士比处是指效其组方之法，而不一定就指用其原方。如果是指原方，应该直接说“玉女煎”，而不必在前面加一字“如”字。“如”字正是说明要师其法而不泥其方。吴鞠通在《温病条辨》中治气营两燔之证用“用玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方”，后世称为“加减玉女煎”，正是遵循叶天士之论灵活运用的具体体现。王孟英在叶天士本条的按语中也说：“本条主以甘寒，重则如玉女煎者，言如玉女煎之石膏、地黄同用以清未尽之热而救已亡之液。以上文曾言邪已入营，故变白虎加人参法而为白虎加地黄法。不曰白虎加地黄而曰如玉女煎者，以简捷这言耳。唐本删一如字，径作重则玉女煎，是印定为玉女煎之原方矣……岂知胃津虽亡，身热未退，熟地、牛膝安可投乎？余治此证，立案必先正名，曰白虎加地黄汤，斯为清气血两燔之正法。”王氏的这段话确实深入阐发了叶天士的原意，是深得其要领之论。
2.热邪已退，胃津大伤，虚热内生的治法
叶天士在文中也没有谈到这类证候的临床表现与病机，但也明确地指出了其治法是“轻则如梨皮、蔗浆之类”，这也是以药赎证的笔法。由他所说的“轻则”二字及所用药物以测其证，就可知是热邪已退，胃津大伤而虚热内生的证候。这类证候临床多见：斑已透出，低热不退，口燥咽干，舌红绛苔少，脉细数，治疗应甘寒生津以退虚热。吴鞠通在叶天士用梨皮、蔗浆为例的启示下，以“甘寒救液”为法，制雪梨浆方（以甜大梨一个薄切，新汲凉水内浸半小时，时时频饮）、五汁饮方（梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁或用蔗浆）及益胃汤方（沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹），用大队甘寒之品养胃生津以清虚热。这正是具体运用叶天士“主以甘寒”之论的良好范例。
3.胃津大伤又兼肾水亏的治法
（六）温病气分证战汗的病机、治法及预后
【原文】若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。（6）
【提要】温邪流连气分的治法，战汗的形成机理、临床特点、护理措施、预后及与脱证的鉴别等。
【释评】本条是在第4、5条论述了温病热入营分的证治之后，又承上条而继续论述温热邪气已不在卫分，但未入营分，而是始终流连气分，发生战汗的病机、治法及预后。
本条内容可以分为三段：
1.战汗的病机
2.战汗的治法
3.战汗的预后
气分证已作战汗的预后，一般有二种情况：
（1）战汗之后邪退正虚，阳气未复
叶天士指出：“解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证”。叶天士在这里特别强调：“但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证。”战汗之后阳气虚脱。叶天士指出：“若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之征矣。”
陈光淞认为“汗出肤冷与肤冷汗出有别：汗出肤冷者，汗后而热退肤冷，此邪解正虚之象，故云非脱，即仲景所谓：汗泄热去身凉即愈；肤冷汗出者，即《伤寒论》中所谓亡阳遂漏不止，与汗出如油也……”，寓有深意。
（2）邪气强盛，一战而不解，再作战汗而愈
叶天士指出：“更有邪盛正虚，不能一战而解，停一、二日再战汗而愈者，不可不知。”
（七）邪留三焦的病理变化、治疗和转归
【原文】再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。（7）
【提要】邪留三焦的病理变化、治疗和转归。
本条分为两段：
1.三焦气分湿热证与伤寒少阳病证治的异同
叶天士在文中提出，湿热病“邪留三焦”的证候“亦如伤寒中少阳病也”。这就是说，温病的三焦气分湿热证与伤寒病中少阳病的病机有相似之处。叶天士的这句话对少阳病的机制做了高度而深刻的概括。伤寒少阳病的病位在足少阳胆，湿热病少阳病的病位在手少阳三焦，二者病变部位并不相同，叶天士为什么用“亦如”二字把它们联系起来呢？关于这个问题，叶氏没有在文中解释，而清代的何秀山在《通俗伤寒论》的蒿芩清胆汤的按语中阐发得非常深刻，他说：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽。”这段话是讲，胆经与三焦经同属少阳，所以“合为一经”。少阳是人体气机升降出入之枢纽，所以有“少阳之枢”的说法。足少阳胆经从横向主半表半里，为气机表里出入之枢，这的气化功能是疏泄胆汁，参与水谷的消化，同时胆的疏泄功能还可以促进脾胃的消化吸收功能，也就是通常所说的木能疏土。手少阳三焦经从纵向贯通上、中、下三焦，为气机上下升降之枢，这是人体阳气和水液运行的通道，通过三焦气化功能可以使阳气和水液敷布周身，直达腠理，以充养人体。手、足少阳经虽然有所分工，但又密切相关，气机升降阻滞，则出入也必然发生障碍。
“彼则和解表里之半”，是伤寒少阳病的治法。《伤寒论》第96条说：“伤寒五、六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦，喜呕，或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”从这名话可以看出，《伤寒论》中的少阳病是以足少阳胆为主，但也涉及手少阳三焦。三焦气化不利，通调水道失常，可以出现上述的或有症。如“心下悸”是水饮停于心下，属于上焦症状，不欲饮食而喜呕是中焦气机痞塞，三焦水道不能，膀胱气机不利可见小便不利是之下焦症状。
小柴胡汤以和解表里，疏调足少阳胆经气机的表里出入，兼顾手少阳三焦经气机的上下升降。《伤寒论》第230条中说，服用小柴胡汤之后可以使“上焦得通，津液得下，胃气因和”，这是因为小柴胡汤使足少阳经气机表里出入条达，从而使三焦经气机上下升降通畅，于是上焦宣通，中焦和畅，津液四布。
2.三焦气分湿热证的治法与方药
外感湿热邪气导致的湿热病，初起多以湿邪为主，呈湿热裹结，热蕴湿中的态势。因为湿性粘腻，氤氲弥漫，阻滞气机，所以容易导致三焦气化失权，水道不通的变化，治疗当然应该从祛除湿邪，通利三焦水道入手，所以叶天士提出“此则分消上下之势”的治法。至于具体方药的运用，他又明确指出了“如近时杏、朴、苓等类，或温胆汤之走泄”，短短一句话，就把理法方药讲述清清楚楚。因为湿热病的病变机制是湿邪阻滞三焦，上下气机不通，所以治疗要分消走泄法，以祛除湿邪，使其泄出体外。“分”字是指祛湿途径不只一条途径，而是因势利导，从不同部位给湿邪以出路。如治上焦应该宣通肺气，一方面通过肺的宣发功能使湿邪从表而出，一方面可以通过肺的肃降功能使水道通调，使湿邪下行而入膀胱，如叶氏之用“杏仁”；治中焦应该辛开苦降，使湿从燥化，如叶氏之用厚朴；治下焦应淡渗利湿，使湿邪从小便而出，如叶氏之用茯苓。分消走泄的“走”字是指用行气之品宣通气机使气行则湿走，即叶氏第11条中所说的“具流动之品可耳”。因此，分消走泄是指用祛湿行气的药物因利导，使弥漫于三焦的湿邪分道而消，泄出体外。“杏、朴、苓”三药可以“开上、畅中、渗下”，在临床使用时还可以随证灵活变通，如开上也可用苏叶、藿香；畅中也可用苍术、半夏、蔻仁；渗下也可用泽泻、生薏苡仁等。
叶天士在条文中所说的“或如温胆汤之走泄”一句，明确地指出了温胆汤是分消走泄的代表方剂。温胆汤出自唐代孙思邈的《备急千金要方》，方中有半夏、竹茹、枳实、陈皮、生姜、甘草；陈无择将此方稍加变换，即加茯苓、大枣而减生姜之用量，为后世所常用。方中药物以行气化痰祛湿为主，可以行气机，祛痰湿，通三焦而清胆热。其治疗部位在手少阳三焦而不在足少阳胆，但三焦的气机畅达，升降之枢通利，则出入之枢自然畅通。
叶天士在本条最后提出了“因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”的说法。意思是说，湿热邪气留滞三焦的病变，因为没有传入血分而仍然属于气分证范畴，所以仍可能通过分消走泄法的治疗而使邪气外达，阳气得以宣通而自愈。湿热邪气外达有两种途径，其中“战汗之门户”是指通过分消走泄，使气机畅达，正气奋起祛邪，正邪激争而作战汗，通过战汗而开通门户，使邪从汗解。第二种途径是“转疟之机括”，这里的转疟不是转为疟疾，而是指分消走泄，宣畅气机而言。因为湿热邪气留滞三焦，使三焦气机不畅，阳气被郁遏，通过分消走泄的治疗，可以使湿邪分泄，阳气得以宣通，阳气就可以奋起祛邪而形成邪正反复交争的局势，就象疟疾一样。在这种情况下再因势利导，继续分消走泄治疗就可以使留滞三焦气分的湿热邪气得以解除，这是湿热外达的另一种途径。
需要指出的是，虽然本条与上条均讨论的是气分证治，但本条所说的是湿热邪气留滞三焦的气分证，其病机是以湿邪为主，热蕴湿中，湿不去则热不能清，所以虽然有热邪，却不能过用寒凉药物，以免冰伏湿邪。用分消走泄的治法，选杏朴苓等或温胆汤以祛湿气，使湿去热不独存。但是这类药物多属温燥、渗利之品，若热势较重者则不宜单独使用，对于上条所说的温热证也不适宜，否则会有助热伤津之弊。
（八）卫气营血病机的浅深层次及其不同治法
【原文】大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。（8）
【提要】卫气营血病机的浅深层次及其不同治法。
【释评】
在第1-7条中，叶天士分别择要的论述了温病卫气营血四类证候的病机、临床特点、传变规律及治法。在第8条中，又以高度概括的语言，精炼地对前文加以总结，指出卫气营血四类证候的传变规律与治疗大法。从具体内容看，本条主要是对温热病而言。也可以说，本条内容突出地体现了叶天士对温热病辨证诊治的学术思想，因而在理论上和临床实践上都对后世产生了深远的影响，对温热病的辨证诊治有着重大的指导意义。
本条文可以分为两段：
1.温热病卫气营血四类证候的传变规律
2.温热病卫气营血四类证候的治疗大法
（1）“在卫”与“汗之可也”
对于卫分证的治疗，叶天士提出了“汗之可也”，与第2条所说的“在表，初用辛凉轻剂”说法结合分析，就可以知道所谓“汗之”并不是指发汗，而是使之汗出的意思，就是要用辛凉轻解法疏散表邪，清泄表热，用轻浮的药宣透肺卫，辛散、清凉、轻宣用意不在发汗，而在宣透表邪，开其表郁，使卫分热邪外透，则肺气得宣，气机条畅，腠理通达，营卫调和，津液四布，就自然病解而汗出，是不发汗而得汗。正如华岫云注解所说“辛凉开肺，便是汗剂”。
吴鞠通的银翘散是“在卫汗之可也”的辛凉轻剂的代表方剂，吴鞠通评价其方“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中、下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效，此叶天士立法，所以迥出诸家也。”
（2）“到气”与“才可清气”
“到气”是指温热病由卫分表热证发展到气分里热证的阶段。它是温热邪气深入，正邪相争于里，影响脏腑功能，使之处于亢奋状态所引起的一类证候。气分证涉及有范围相当广泛，病变部位有在肺、胃、肠、胸膈等的不同。它的病机是邪气盛而正气不衰，正邪相争激烈，所以呈现一派阳热有余的表现。气分证共同临床表现是：身热不恶寒，反恶热，口渴喜饮，舌红苔黄燥，脉数有力等。
气分证以里热炽盛为特点，治疗应该按《内经》“热者寒之”的原则选用寒凉药物以清泄里热，也就是叶天士说的“清气”。但是清气药物多属大寒之品，而气分证又多由卫分发展而来，如果卫分证未罢的情况下，过早使用大寒清气，反而容易寒凝郁遏，使表闭而邪气不能疏散。因此，叶天士特别强调“到气才可清气”。用“到气”二字启示学者，务必辨清卫分表热与气分里热两个不同阶段，切不可一见热证，不分表里，就使用大寒清气之品。虽然只六个字，却语重心长，既明确指出了气分证的治疗大法，又指出了辨证论治的重要性。
气分证用药相当广泛，但归纳起来有辛寒清气、苦寒直折两大类。辛寒清气法适用于里热炽盛，蒸腾发越的证候，临床表现是：壮热恶热，面赤，大汗出，渴喜冷饮，喘急鼻煽，舌红苔黄燥，脉洪数。因为这种证候特点是里热蒸腾，有发越发达之势，所以要用辛寒清其大热，并因势利导，透邪外出，代表方剂如白虎汤。吴鞠通称其为辛凉重剂，有达表之功。苦寒直折法适用于里热郁闭，气机不宣的证候，如黄连黄芩汤，另外，还有苦寒攻下法，如大承气汤等等。
（3）“入营”与“犹可透热转气”
“入营”是指温热邪气深入营分，消耗血中津液的阶段。叶天士在第1条中说过：“心主血属营”可见营分证病变部位在心。因为心包是心主的宫城，所以温热病中心包的病变也属于营分证范畴。由于病理机制及临床表现不同，营分证可以分为热灼营阴与热入心包两种类型。
热灼营阴证的病机是营分热盛而血中津液耗伤，临床表现是：身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵狂，或斑点隐隐，口不渴，舌红绛苔少或无苔，脉细数。叶天士在第4条中所说的“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐或斑点隐隐”指出了热灼营阴的证候特点。
热入心包证，多由手太阴肺的卫分或气分直接传入心包营分而致，就是叶天士第1条的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。因为这个证候是上焦太阴温病未顺传中焦阳明气分而直接传入心包营分，所以称为“逆传”。因为邪气直犯心主，病势凶险，所以又称为热陷心包。热入心包不仅营热阴伤而且还有痰热蒙弊心包。
营分证既然以营热盛而血中津液耗伤为主要特征，治疗当然就应该须采用清营凉血、养阴生津治疗，而叶氏却提出“入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物”的治法。从表面来看，未提清营养阴，所列举的药物又没有透热转气作用，这里似乎有前后矛盾，因而就应该追究原委，探求叶天士的本意。将本条与第4条综合分析，其本意就可明确了。在第4条中叶氏说：“营分受热，则血液受劫，……如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。”由此可见，叶天士治疗营分证是以“凉血清热”为大法，而透热转气，则是针对不同情况，选用相应的药物，如透风热用竹叶，透湿热用花露之类，配入清营凉血方中。从其列举的药物看，犀角、羚羊角是清营凉血药，元参有养阴降火功效，三药同用，有清营凉血，养阴生津作用。可见叶氏确实是以清营养阴为大法治疗营分证。
“入营犹可透热转气”是说营分证虽然是热邪消耗血中津液的病变，但是较之血分证却还属轻浅阶段，仍然有使营他热邪透出气分而解的可能性，因此，还可以在清营养阴的同时，配入清泄气热，宣透气机的药物，使营分热邪有外达之机，透出气分而解。从犹可二字明确看出，叶天士是说透热转气药可以配合使用，并非指营分证可以不必清营养阴而专用。
（4）“入血就恐耗血动血”与“直须凉血散血”
“入血”是指温热邪气深入血分，损伤血液的病变，它是温热病的深重阶段。因为心主血，肝藏血，肾藏精，肾精与肝血相互化生，所以血分证与心、肝、肾三脏关系最为密切。人体的生命活动依赖血液循行以供给营养物质，是旦血液受液耗损，将危及生命，所以叶天士用“就恐耗血动血”强调血分证的严重性。血分证的临床表现是：身热灼手，躁扰不安，甚则昏狂谵妄，各种出血症状状，舌质绛紫，脉数。血分证的病机是“耗血动血”“耗血”是指温热邪气消耗血中津液，甚至导致血流不畅而凝滞成瘀。“动血”是指温热邪气不仅灼伤血络，而且鼓动血液迫血妄行，使血的循经而溢于脉外。“凉血”是指用入血分的寒凉药清除血分的热邪，这对耗血与动血都是釜底抽薪的治法。耗血是热邪消耗血中津液，阴津的消耗是因热邪炽盛所致，如果单纯用滋阴生津的药物无异于扬汤止沸，不仅热不能清，反而有滋腻恋邪之弊，而凉血药就可以收到清热保津和功效。而且甘寒凉血药又多兼养阴生津作用。如生地。动血是因热邪鼓动，所以只有凉血法才是正本清源的治本之法。如果忽视了凉血而用大量止血药，特别是炭类收涩止血药，实际上是弃源塞流，不仅容易导致涩滞留瘀，而且容易敛滞热邪，使邪无出路，反而加重动血。因此，叶氏强调凉血而不提止血，是寓止血于凉血之中。
对于散血，一般多理解为活血，但不够全面。其实，散血有两方面含义，一方面是指养阴，一方面是指活血。耗血是热邪伤津导致热凝血瘀，津不复则瘀不能去。欲祛其瘀，必先复其津液，使血中津液充足而不粘滞，则血流自然通畅而瘀血自然消散。所以说，必须在养阴生津的基础上才能活血散瘀，而不是单纯活血所能凑效。叶天士列举的四味药中，生地、阿胶滋阴养血生津，丹皮赤芍凉血活血行瘀，四药配伍共收拮抗热凝，养阴生津，活血化瘀之功。所以散血包括养阴生津及活血化瘀两方面的作用。大剂凉血药虽然有止血之长，但是难免致寒凝血瘀，所以在凉血同时要加入活血化瘀药，使达到止血而不留瘀的目的。而血分已有之瘀血更需活血药以散血，达到活血止血的目的。总而言之，对血分证中产生的瘀血，必须养阴生津与活血化瘀药物同用，才能达到散血行瘀的目的，二者缺一不可。叶天士强调散血而不是单纯活血，用意就在于此。受其启示，后世治疗血分证多用犀角地黄汤。但原方中的芍药应该改为赤芍。
如果温热邪气深入下焦血分，损耗肝血肾精而导致真阴耗损，甚至亡阴脱液，虚风内动的证候因遵叶氏第5条所说的“甘寒之中加入咸寒”的方法治疗。吴鞠通依此，又制二甲复脉汤、三甲复脉汤和大定风珠，是滋阴养血、潜阳熄风的代表方剂。
（九）湿热病与体质的关系及温热病与湿热病的治则
【原文】且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也；面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也。（9）
【提要】湿邪致病及其治疗大法和注意点。
【释评】
本条紧承上条补充了湿热病的治疗大法。重点论述湿热病与体质的关系，强调了不同体质外感湿热邪气的治疗注意点，并对温热病与湿热病两类不同性质温病的治疗原则分别进行了高度概括，最后还指出了温病与杂病治疗的不同。
全条可分为四段：
1.阳虚体质外感湿热邪气的治疗注意点
叶氏说：“吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也”。这段话详细分析了阳虚体质的人外感湿热邪气的治疗注意点。
“面色白者”是素体阳气不足的表现。因为阳气虚，鼓动气血无力，气血不能上荣于面，所以面色无华。这类体质的人患湿热病，治疗中要特别注意顾护其阳气。因为湿为阴邪，易遏伤阳气，湿越盛则阳越虚，所以治疗湿热病虽然应该以清凉为法，但治疗中应治到邪去十去其六、七就应该调整方药，减少或不再用寒凉药。这是因为，湿热邪气虽去，人体阳气也已衰微，如果再过用寒凉，恐怕反而损伤阳气，使湿热病从阴化寒而转为寒湿病，以致造成成功反弃的恶果。
2.阴虚体质外感湿热邪气的治疗注意点
叶天士说：“面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。”详细分析了阴虚火旺体质的人外感湿热邪气的治疗注意点。
“面色苍者”是素体阴虚火旺的表现。因为阴虚火旺，津亏血涩，所以面色青暗晦滞。这类体质的人患湿热病，治疗中要特别注意顾其津液，防止津液损伤而燥热内炽。
3.湿热体质外感湿热邪气发病的部位及胃湿与脾湿的区别
叶天士说“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”分析了湿盛体质的人外感湿热邪气发病的病变部位以及胃湿与脾湿的区别。
4.温热病与湿热病治则及与杂病治疗的不同
“热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也。”高度概括了温热病与湿热病的治疗原则及与杂病治疗的不同。
在本段中，叶氏提出了治疗温病的救阴与通阳两大法则，救阴是针对温热病而言；通阳是针对湿热病而言。
救阴犹易与通阳最难，是把温热病与湿热病的治疗相比较而言。温热为无形之邪，清之即解，热退则阴液得存，即使是阴液已经大伤，用甘寒、咸寒药物养阴生津，一般来说阴液容易恢复。因此温热病救阴与湿热病的通阳比较相对容易。而湿为阴邪，重浊粘滞，在湿热病中，湿热蕴结，热蕴湿中，氤氲胶滞，难解难分。湿不去则热不能清，热不退则郁蒸湿邪，因而湿越滞则热越郁，热越蒸则湿越粘，始终胶着粘滞，缠绵困顿，阻滞气机，使阳气郁而不通。如果用辛温的药物如桂枝、附子之类通阳，就会更助其热，如用寒凉药清热，反而容易导致湿邪冰伏，所以这两类药物都不可用。湿邪不除，阳气始终不能通，而祛湿又难求速效，所以叶氏说“通阳最难”。
“救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便”这句话，是进一步阐述救阴与通阳两大法则的具体运用。
血精津液虽然都属阴，但毕竟又有所不同。在温热病中，温热伤阴主要是指耗伤津液，即使是营分证、血分证，也是以血中津液耗伤为主，而不是造成血虚。同时，在温热病中由于高热蒸腾，也多见汗出，汗为津液所化，汗出就更伤津液。因此，叶天士特别提出救阴不在血，而在津与汗，以此来告诫学者，温热病的救阴并不是指用温性柔腻的药物如当归、熟地、山萸肉等来补血，而是着眼于津与汗。
温热耗津，当然要保津、生津。保津就应该以泄热为法；生津就应该以甘寒为主。温病初起，邪在卫分，耗伤肺津，治疗要用辛凉轻解法以宣透热邪而保津，热解则津不再伤，同时还可以佐以甘寒生津之品，如银翘散中的芦根就有生津作用。热邪到气分，耗损胃津，治疗要用清气法以泄其热，泄热即可保津，同时还可以佐以生津之品，如白虎汤中的知母，既泄热又生津。热入营要清营养阴，如清营汤；入血耗伤真阴，以甘寒生津中加入咸寒以滋阴增液，如大定风珠。
温热病救阴与汗的关系，应该从两方面分析。一是忌发汗，一是泄热以止汗。热病津液大伤常见无尿或少尿，治疗要养阴生津，使津液恢复则小便自下，切忌淡渗利尿之品，以防重伤其津液。
湿热病的阳气不通，是湿阻气机所致，如果使用了辛温通阳药，反而会鼓动湿邪助长热邪，要使阳气通达，必须先祛除湿邪，所以叶氏说：“通阳不在温，而在利小便”强调祛湿就可以通阳，祛湿之法可参考第7条所说的“此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”祛湿应该分消走泄，开上、畅中、渗下，使肺气宣畅，脾升胃降，水道通调，邪有出路，三焦弥漫之湿得以祛除，则气机畅达而阳气自通。此处的利小便只是简而言之，以利小便来举例说明祛湿才能通阳。
“然较之杂证，则有不同也”这句是承上句而强调温病与杂病治疗的不同。温热病是外感温热邪气为患，温热伤阴主要是耗伤津液，并不是血虚，所以治疗原则是“救阴不在血，而在津与汗”。内伤杂病的阴虚，或由先天不足，或由情志所伤，或由饮食劳倦所致，多为肝肾之阴亏损，因为乙癸同源，肝血肾精互相化生，所以杂病的滋阴与补血往往同用，熟地、山萸肉等是必不可少的滋阴补血药，而这类药物在温病中却绝不能用。
薛生白《湿热病篇》（选）
一、薛生白《湿热病篇》简介
本篇据传为薛生白所作，薛氏名雪，字生白，自号一瓢，又号扫叶老人，清代著名医学家。生于1681年，卒于1770年。江苏吴县人。薛氏博学多才，工画兰，善拳勇，精于医学，尤其擅长湿热病的治疗。薛氏医学方面的著作有《医经原旨》、《扫叶庄医案》等，名传于世影响最大的著作是《湿热病篇》。
《湿热病篇》是论述湿热病的专著，使湿热病证治在温病学中自成体系，丰富充实了温病学说的内容。该篇采用条辨的方式，对湿热病的病因、病机、传变、诊断、治疗等进行了系统而全面的论述。同时还附有暑病、寒湿、下利等病证的辨治内容，以与湿热病作鉴别对比。本篇对诊治湿热病有重要的指导意义，故广为后世所宗、被列为医家必读之书。
二、《湿热病篇》原文类编
（一）湿热病提纲
【原文】1.湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。（1）
自注：此条乃湿热证之提纲也。湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木。以少阳厥阴同司相火，阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆，故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。而提纲中不言及者，因以上诸症，皆湿热病兼见之变局，而非湿热病必见之正局也。始恶寒者，阳为湿遏而恶寒，终非若寒伤于表之恶寒，后但热不寒，则郁而成热，反恶热矣。热盛阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞，湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则舌黄，热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。然所云表者，乃太阴阳明之表，而非太阳之表。太阴之表四肢也，阳明也；阳明之表肌肉也，胸中也。故胸痞为湿热必有之证，四肢倦怠，肌肉烦疼，亦必并见。其所以不干太阳者，以太阳为寒水之腑，主一身之表，风寒必自表入，故属太阳。湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明、太阴受病。膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。要之湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。温病乃少阴，太阳同病，湿热乃阳明、太阴同病也。而提纲中不言及脉者，以湿热之证脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，故难以一定之脉拘定后人眼目也。
湿热之证，阳明必兼太阴者，徒知脏腑相连，湿土同气，而不知当与温病之必兼少阴比例。少阴不藏，木火内燔，风邪外袭，表里相应，故为温病。太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。若湿热之证不挟内伤，中气实者其病必微，或有先因于湿，再因饥劳而病者，亦属内伤挟湿，标本同病。然劳倦伤脾为不足，湿饮停聚为有余，所以内伤外感孰多孰少，孰实孰虚，又在临证时权衡矣。
【提要】论述湿热病初起的典型见证、发病因素、感邪途径及病机转变等，故为湿热病的提纲。
【释评】
1.湿热病的提纲症
湿热病的提纲症应该是湿热病的必见之证，所以应该有湿热病不同阶段的典型症状。卫分必见证是始恶寒，气分必见症是后但热不寒，而汗出、胸痞、舌白、口渴不引饮则进一步突出了气分证的表现，至于营血分证是因湿热化燥深入营血，与温热类温病症状相似，所以不具特殊性，而未在提纲症中列出。
“始恶寒”是湿遏卫阳所致，但不如伤寒表证之恶寒重，即薛氏所说的“阳为湿遏而恶寒，终非若寒伤于表之恶寒。”并每有身热不扬，头痛身困等湿郁之象。
“后但热不寒”是郁久化热，传入气分，表邪入里，故不恶寒，反而恶热，即薛氏所说“郁而成热，反恶热矣。”
“汗出”是邪在气分，病变部位在阳明与太阴，邪热郁蒸于里迫津外泄，蒸湿为汗所致。即薛氏说的“热盛阳明则汗出”，章虚谷也说“热在湿中，蒸湿为汗。”
“胸痞”是因湿邪阻蔽阻气机，清阳不展，气机郁滞所致。即“湿蔽清阳则胸痞”，吴鞠通也说“湿闭清阳道路”。
“舌白”指舌苔白腻或白厚等，是湿邪偏盛的现象。即薛氏说的“湿邪内盛则舌白。”若湿渐化热，则舌苔变黄，故薛氏说“湿热交蒸则舌黄。”
“口渴不引饮”是因为津液为湿浊所阻，不能上潮于口，故口渴，然而湿邪内停，格拒所纳，故不欲饮。即薛氏说的“热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。”
因为湿热证脉无定体，各随症见，或洪或缓，或伏或细，不拘一格，故不列出。章虚谷说“阳明热盛则见阳脉，太阴湿盛则见阴脉。”
2.湿热病变的变局
变症相对于与必见之症而言，指临床常出现的兼症。即薛氏说的“提纲中不言及者，因以上诸症，皆湿热病兼见之变局，而非湿热病必见之正局也”，提出变局，在于让人知常达变，勿使眩惑。变症包括：耳聋、干呕、发痉、发厥等。其原因如薛氏在11条的自注中所说“若湿热一合则身中少火悉化为壮火，而三焦相火有不起而为虐者哉？所以上下充斥，内外煎熬，最为酷烈。兼之木火同气，表里分司，再引肝风，痉厥立至。”，是因为湿热搏结，湿热郁阻，日久化燥化火，表里上下充斥，三焦相火上冲则耳聋，内陷心包，引动肝风则可发生痉厥，湿热中阻，脾胃升降失司，浊气上逆则干呕。叶天士也说“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”，是因湿热相蒸，浊邪蒙蔽清窍，手少阳三焦经气为湿浊之气所壅塞，气血不能上荣，则耳聋；而湿热郁久也可酿痰蒙蔽心包而发痉厥。
3.湿热病的病因病机
（1）病因
湿热病的病因是湿热邪气，薛生白说“热为天之气，湿为地之气，……湿热两合，其病重而速。”
（2）入侵途径
从肌表而入：从肌表感邪者较少，故薛氏称“从表伤者十之一二”。
从口鼻而入：为主要的侵入算途径，故其说“从口鼻入者十之八九。”
（3）病变中心
湿热病以脾胃为病变中心，因为脾胃属土，湿为土之气，同类相从，故脾胃易受湿热入侵，并以其为病变中心。如其说“阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。”又如叶天士说“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体脾湿亦不少。”
邪传入脾胃的途径：薛氏说“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”即湿热之邪从口鼻而入，先郁伏于膜原，因膜原为三焦之门户，所以湿热溃离膜原可可弥漫于三焦。
（4）发病机制
外感时令之湿邪与内蕴水谷之湿相结合而发病。薛生白说“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”，强调了湿热病是先由脾胃内伤而致内湿停聚，又感受外在湿热而发病，即湿热病有内外相引的发病特点。
（5）中焦湿热病的病机转化
外邪伤人必因人的体质不同而不同。湿热病邪的转化也随中气的盛衰而变。故薛氏指出：湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。与叶天士之“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体脾湿亦不少。”观点相同，即中气实者病变部位多在阳明胃，阳气偏旺湿随热化，其证候表现多为热重于湿，湿热更易燥化而深入营血分；中气虚者，病变部位多在太阴脾，证候表现多为湿重热轻。
4.湿热病与伤寒、温病（春温）的区别
薛氏说：“要之湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。”薛氏认为湿热病不但与伤寒病不同，与温热类温病也有很大的差异。
（1）湿热病与伤寒的区别
（2）湿热病与伏气温病（春温）的区别
5.联系临床
临床上湿热证症状复杂多变，但总以脾胃为病变中心，其始恶寒，后但热不寒，汗出、胸痞、舌白、口渴不欲饮是其证候特点，临床要记住这个提纲证。同时，要根据病人的体质类型，辨湿与热的偏重不同，其阳虚湿盛体质的人多面白肥胖，病变部位偏重于太阴脾，临床多表现为湿重热轻之证，而阴虚火旺体质的人，病变部位偏重于阳明胃，临床多表现为热重湿轻。当然，在辨湿热之轻重之后的治疗过程中，还要注意湿热轻重的转化。湿重热轻的，以开泄法治疗为主，而热重湿轻者，以苦泄法治疗为主。治疗过程中勿忽视祛湿，否则一味清热解毒则会使中阳受损，脾气下陷，衍变为寒湿，症见疲倦，畏寒，腹胀、腹泻，恶心呕吐，饮食难进，格拒汤药。
（二）邪在卫表
【原文】湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。（2）
自注：身重恶寒，湿遏卫阳之表证。头痛必挟风邪，故加羌活，不独胜湿，且以祛风。此条乃阴湿伤表之候。
【提要】阴湿伤表证治，即湿邪伤表尚未化热的证治。
【释评】
1.湿热证的阴湿特点
所谓“阴湿”即湿未化热之意，与寒湿近似。阴湿伤表是指湿邪伤表，尚未化热。章虚谷云：“以其恶寒而不发热，故为阴湿”可参。
（1）恶寒无汗
（2）身重头痛正如《素问·生气通天论》所说“因于湿，首如裹”，头为诸阳之会，湿邪蒙蔽清阳，阻遏气机，则见头痛且沉重。
2.湿热证初起的治疗
本证是湿重而热不甚，邪在卫表，故当以芳香辛散，透表化湿为主。用藿香、苍术皮、香薷等芳香辛散之品，疏表化湿。薄荷、牛蒡子宣透卫表，羌活能走上，祛风胜湿。正如王孟英所说“阴湿故可用薷、术、羌活以发其表”。
全方偏于辛温香燥。“因于湿，首如裹”，湿热病头重头胀者为多，而头痛乃挟风之征，故头不痛者去羌活。全方偏于辛温香燥。以湿邪伤表，尚未化热者为宜，如热象明显或暑热偏甚，则禁用苍术皮等温燥之品，正如王孟英所说“设暑胜者，三味皆为禁药”。
3.联系临床
阴湿伤表，实际是指但湿不热之证，其症状主要是恶寒无汗，头身重痛，近似于寒湿，治疗中应遵风能胜湿的基本理论，采用风药升散化湿。还可加入健脾渗湿之品，如薏苡仁等。寒湿留滞肌表可予麻黄加术汤：蠲除水湿，如《金匮要略》说“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”
【原文】湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。（3）
自注：此条外候与上条同，惟汗出独异。更加关节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热者，不欲湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。
【提要】阳湿伤表证治。为湿邪伤表湿已化热的证治。
【释评】
薛氏所谓“阳湿”是指湿已化热。阳湿伤表是指湿邪伤表，已经化热。是与上条阴湿伤表相对而言的。湿邪伤表，故亦有恶寒、身重等症。湿已化热，故证见发热。脾主四肢肌肉，湿着肌肉，故身重关节疼痛。湿性粘滞，与热交混，故不能随汗而解。前证湿未化热，故主以藿香、苍术等芳香宣化表湿，本证湿已化热，湿中蕴热，故用滑石、豆卷、茯苓皮、通草、荷叶等淡渗凉泄之品以利湿泄热。蕴热已成，故去辛温燥烈的香薷、羌活等。湿着肌表，故仍用藿香叶、苍术皮芳香宣化，卫表郁闭不甚而不恶寒者则去苍术皮。
（三）邪在中焦
【原文】8.湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。（8）
自注：疟由暑热内伏，秋凉外束而成。若夏月腠理大开，毛窍疏通，安得成疟。而寒热有定期，如疟证发作者，以膜原为阳明之半表半里，湿热阻遏，则营卫气争，证虽如疟，不得与疟同治，故仿又可达原饮之例。盖一由外凉束，一由内湿阻也。
【提要】湿热阻遏膜原证治
【释评】本证表现寒热如疟，但不似疟之寒热发有定期，而是寒热交替或寒热起伏，尚可见到舌苔白腻甚或满布垢浊，苔如积粉，脘腹满闷等湿浊内盛的症状。证虽如疟，但不与疟同治，而应疏利透达膜原湿浊之邪，治以宣透膜原，辟秽化浊。仿吴又可之达原饮。方中厚朴、草果、槟榔为吴氏之达原饮主药，苦温辛燥，疏化湿浊；去达原饮之知母、白芍黄芩，则是针对本证之湿浊偏甚，重在治湿，白芍知母之敛邪；加藿香、苍术、半夏、干菖蒲以加强芳化燥湿之力；六一散清利湿热；柴胡透达少阳膜原之邪，诸药合用，可宣透膜原，辟秽化浊。
本证属湿重热轻之证，如热重于湿或湿热并重可加入清热药，如蒿芩清胆汤等治疗。
薛氏在(1)条自注中指出：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户。实一身之半表半里也”，今又说：“膜原为阳明之半表半里”，意在明确此证既非阳明里证，又与少阳之半表半里证不尽相同。少阳之半表半里是指伤寒之邪传里化热而在足少阳，膜原之半表里是指湿遏热伏之病，而近于中焦。
自注中提出本证与疟疾的鉴别，当细斟酌，临证时应从病因、病机、治法以及用药方面全面分析，加以区别。
【原文】10.湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦。宜藿梗、寇仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。（10）
自注：浊邪上干则胸闷，胃液不升则口渴。病在中焦气分，故多开中焦气分之药。此条多有挟食者，其舌根见黄色，宜加瓜蒌、楂肉、莱菔子。
【提要】湿伏中焦，始见化热，湿重于热证治。
【释评】
本条所列证候基本同于提纲的初起典型证候。但无恶寒说明湿邪已不在表，而是内阻中焦。“初起发热”并非指卫分证，是强调湿重热轻之证开始出现热化。湿热交蒸，虽汗出而热不除。湿热上干，影响肺气之宣化则胸痞。湿阻津液不得上升则口渴，但多渴不欲饮。湿重于热，故舌苔白滑、白腻。本证系湿邪偏重，始有化热之象，故以化湿为主。所用杏仁、桔梗、枳壳轻宣肺气，使气化则湿亦化；藿香、佩兰、菖蒲、蔻仁、郁金芳香运脾化湿；苍术、厚朴、草果、半夏、辛苦温以燥中焦之湿；因湿已化热用六一散淡渗清热利湿。本方是以入中焦之品为主，因其病在中焦气分。方中包含了宣湿、化湿、燥湿、渗湿四法体现了薛氏治湿的基本大法，对临床颇具指导意义。
需注意的是，本证虽已发热，但在化热之初不可过用寒凉，以免冰伏湿邪，反致气机郁遏，湿浊难化。
薛氏自注中云：“胃液不升则口渴”，是指湿邪内阻而津不上升，与胃液不足而口渴者自是不同。故其治疗不以生津止渴，而但以化湿为主，湿化则津液上升，口自不渴。胃津不足之渴，必渴而欲引且舌面干燥，与本证之苔白滑、白腻而渴不欲饮自是不同。
【原文】11.湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞。宜辛泄佐清热，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。（13）
自注：此湿热参半之证。而燥湿之中，即佐清热者，亦所以存阳明之液也。上二条凭验舌以投剂，为临证时要诀。盖舌为心之外候，浊邪上熏心肺，舌苔因而转移。
【提要】湿渐化热，余湿犹滞证治。
【释评】本条证候薛氏自注为“湿热参半”，实际上仍属湿重热轻之证。舌根虽仍白腻，但舌尖红表明湿渐化热。临床尚可见到胸痞、口渴、口苦或发热汗出不解，甚或小便短赤，脉濡数等症。治疗即薛氏所谓“燥湿之中，即佐清热”，“辛泄佐清热”。用蔻仁、半夏、菖蒲辛散开泄，用大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散清热利湿，为湿热两解之法。
薛氏自注云：“即佐清热者，亦所以存阳明之液也”，其意义是：湿渐化热，易伤津液。清热即以保存阴液。
薛氏主张“凭验舌以投剂，为临证时要诀”。上三条【（12）、（10）、（13）】同属中焦湿热而湿重于热，主要以舌诊来辨别。即分别为舌遍体白，舌白及舌根白、舌尖红，以此来判定湿与热的偏胜程度，足见验舌对于湿热病的重要性，临证时还当四诊合参，全面分析。
湿邪极盛、湿热参半、湿热俱盛的比较
病证
舌苔特点
治则
方药
湿邪极盛
舌遍体白
辛开化湿
厚朴草果半夏石菖蒲
湿热参半
舌根白舌尖红
辛泄佐清
蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散
湿热俱盛
舌苔黄腻黄浊
辛开苦降
半夏、黄连、黄芩、枳实
吴瑭《温病条辨》（选）
《温病条辨》重要原文类编
（一）温病大纲
【原文】1.温病者：有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。
此九条，见于王叔和《伤寒例》中居多，叔和又牵引《难经》之文以其神说。按时推病，实有是证，叔和治病时，亦实遇是证。但叔和不能别立治法，而叙于《伤寒例》中，实属蒙混，以《伤寒论》为治外感之妙法。遂将一切外感悉收入《伤寒例》中，而悉以治伤寒之法治之。后人亦不能打破此关，因仍苟简，千余年来，贻患无穷，皆叔和之作俑，无怪见驳于方有执、喻嘉言诸公也。然诸公虽驳叔和，亦未曾另立方法，喻氏虽立治法，仍不能脱却伤寒圈子，弊与叔和无二，以致后人无所遵依。本论详加考核，准古酌今，细立治法，除伤寒宗仲景法外，俾四时杂感，朗若列眉；未始非叔和有以肇其端，东垣、河间、安道、又可、嘉言、天士宏其议，而瑭得以善其后也。
【原文】2.凡病温者，始于上焦，在手太阴。
【提要】温病发病的部位及受邪途径。
【释评】温病的病因是温邪，温邪侵犯人体一般是从口鼻而入，而鼻气通于肺、肺合皮毛，因而温病发病多始于肺卫，即吴氏所言“始于上焦，在手太阴”。
吴氏明确地提出了伤寒由毛窍而入，始于足太阳，按六经传变，易伤人身之阳气；温病由口鼻而入，始于手太阴，按三焦传变，易伤人之阴液。不过，二者在发病部位和感邪途径上的区别，主要是根据其起病的临床表现推断出来的，是通过比较得出的结论。温病初起以表热证为主，伤寒初起以表寒证为主，故有太阴太阳之异。但温病的起病部位亦较复杂，不限于手太阴一途，王孟英云：“病起于下者有之……起于中者有之”，所言极是。
【原文】3.太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。
不缓，则非太阳中风矣；不紧，则非太阳伤寒矣；动数者，风火相煽之象，经谓之躁；两寸独大，火克金也。尺肤热，尺部肌肤热甚，火反克水也。头痛、恶风寒、身热自汗，与太阳中风无异，此处最足以相混，于何辨之？于脉动数，不缓不紧，证有或渴、或咳、尺热，午后热甚辨之。太阳头痛，风寒之邪，循太阳经上至头与项，两项强头痛也。太阴之头痛，肺主天气，天气郁，则头亦痛也，且春气在头，又火炎上也。吴又可谓浮泛太阳经者，臆说也。伤寒之恶寒，太阳属实水而主表，故恶风寒；温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也。太阳病则周身之阳气郁，故身热；肺主化气，肺病不能化气，气郁则身亦热也。太阳自汗，风疏卫也；太阴自汗，皮毛开也，肺亦主卫。渴，火克金也。咳，肺气郁也。午后热甚，浊邪归下，又火旺时也，又阴受火克之象也。（上焦篇3）
【提要】太阴病脉证。
（二）上焦篇
1.温热病
【原文】4.太阴风温、温热、温疫、冬温、初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。
桂枝汤方：
桂枝六钱，芍药（炒）三钱，炙甘草二钱，生姜一片，大枣（去核）二枚；
煎法服法，必如《伤寒论》原文而后可，不然，不惟失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除。
辛凉平剂银翘散方：
连翘一两，银花一两，苦桔梗六钱，薄荷六钱，竹叶四钱，生甘草五钱，芥穗四钱，淡豆豉五钱，牛蒡子六钱；
上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。盖肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故，一不见效，随改弦易辙，转去转远，即不更张，缓缓延至数日后，必成中下焦证矣。胸膈闷者加藿香三钱、郁金三钱，护膻中；渴甚者，加花粉；项肿咽痛者，加马勃、元参；衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱；咳者，加杏仁利肺气；二、三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。
【提要】温病初起，邪在卫分证治及治忌。
【原文】5.太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。
咳，热伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也。恐病轻药重，故另立轻剂方。
辛凉轻剂桑菊饮方：
杏仁二钱，连翘一钱五分，薄荷八分，桑叶二钱五分，菊花一钱，苦梗二钱，甘草八分，苇根二钱；
水二杯，煮取一杯，日二服。二、三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母；舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加元参二钱、犀角一钱；在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱；肺热甚加黄芩；渴者加花粉。
方论：此辛甘化风、辛凉微苦之方也。盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平，立此方所以避辛温也。今世佥用杏苏散通治四时咳嗽，不知杏苏散辛温，只宜风寒，不宜风温，且有不分表里之弊。此方独取桑叶、菊花者，桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，故桑叶善平肝风；春乃肝令而主风，木旺金衰之候，故抑其有余。桑叶芳香有细毛，横纹最多，故亦走肺络而宣肺气。菊花晚成，芳香味甘，能补金水二脏，故用之以补其不足。风温咳嗽，虽系小病，常见误用辛温重剂销铄肺液，致久嗽成劳者不一而足。圣人不忽于细，必谨于微，医者于此等处，尤当加意也。（上焦篇6）
【提要】风热犯肺证治。
桑菊饮中桑、菊，甘凉轻宣。且菊华于秋，味芳香，能宣上清肺。桑叶经霜，其纹如络，故入肺络而宣肺。二药合用疏散上焦风热，清肃肺中热邪，是为主药。辅以薄荷辛凉，连翘苦寒，杏仁、桔梗辛宣，苇根入肺生津止渴，甘草调和诸药，共奏疏风清热，宣肺止咳之效。
【原文】6.太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。脉浮洪，邪在肺经气分也。舌黄，热已深。渴甚，津已伤也。大汗，热逼津液也。面赤，火炎上也。恶热，邪欲出而未遂也。辛凉平剂焉能胜任，非虎啸风生，金飚【1】退热，而又能保津液不可，前贤多用之。
辛凉重剂白虎汤方：
生石膏（研）一两，知母五钱，生甘草三钱，白粳米一合；
水八杯，煮取三杯，分温三服，病退，减后服，不知，再作服。
方论：义见法下，不再立论，下仿此。（上焦篇7）
【提要】热入气分，肺胃热盛证治
【原文】7.白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也；常须识此，勿令误也。
此白虎之禁也。按白虎慓悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵。懦者多不敢用，未免坐误事机；孟浪者，不问其脉证之若何，一概用之。甚至石膏用斤余之多，应手而效者固多，应手而毙者亦复不少。皆未真知确见其所以然之故，故手下无准的也。（上焦篇9）
【提要】白虎四禁
2.湿热病
【原文】11.头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。
头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡，则非伤寒矣。舌白不渴，面色淡黄，则非伤暑之偏于火者矣。胸闷不饥，湿闭清阳道路也。午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也。湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。伏暑湿温，吾乡俗名秋呆子，悉发陶氏《六书》法治之，不知从何处学来，医者呆，反名病呆，不亦诬乎！再按：湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，以湿为阴邪故也。当于中焦求之。
三仁汤方：
杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱；
甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。（上焦篇43）
【提要】湿温初起证治及治禁
（三）中焦篇
湿热病
【原文】21.三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。
再按此条与上第五十六条同为三焦受邪，彼以分消开窍为急务，此以升降中焦为定法，各因见证之不同也。
一加减正气散方：
藿香梗二钱，厚朴二钱，杏仁二钱，茯苓皮二钱，广皮一钱，神曲一钱五分，芽一钱五分，绵茵陈二钱，大腹皮一钱；
水五杯，煮二杯，再服。
【提要】湿热中阻脾胃证治。
【原文】22.湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊，二加减正气散主之。
上条中焦病重，故以升降中焦为要。此条脘闷便溏，中焦证也，身痛舌白，脉象模糊，则经络证矣，故加防已急走经络中湿郁；以便溏不比大便不爽，故加通草、薏仁、利小便所以实大便也；大豆黄卷从湿热蒸变而成，能化蕴酿之湿热，而蒸变脾胃之气也。
二加减正气散（苦辛淡法）：
藿香梗三钱，广皮二钱，厚朴二钱，茯苓皮三钱，木防已三钱，大豆黄卷二钱，川通草一钱五分，薏苡仁三钱；
水八杯，煮三杯，三次服。（中焦篇59）
【提要】湿热内阻气机，外滞经络证治。
【原文】23.秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之。
前两法，一以升降为主，一以急宣经隧为主。此则以舌黄之故，预知其内已伏热。久必化热，而身亦热矣，故加杏仁利肺气，气化则湿热俱化，滑石辛淡而凉，清湿中之热，合藿香所以宣气机之不宣也。
三加减正气散方（苦辛寒法）：
藿香（连梗叶）三钱，茯苓皮三钱，厚朴二钱，广皮一钱五分，杏仁三钱，滑石五钱；
水五杯，煮二杯，再服。（中焦篇60）
【提要】湿浊郁久，即将化热证治。
【释评】“秽湿”，义同秽浊，这里指“湿热”。本条与58条病机相类，亦为湿郁中阻，气机失畅为主。独见“脘闷”，可知气机郁滞亦轻。又见“舌黄”则“预知其内有伏热”，“久则酿热”，已有化热之象，治以化湿清热，方用三加减正气散。
【原文】24.秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气散主之。
以右脉见缓之故，知气分之湿阻，故加草果、查肉、神曲，急运坤阳【1】，使足太阴之地气不上蒸手太阴之天气也。
四加减正气散方（苦辛温法）：
藿香梗三钱，厚朴二钱，茯苓三钱，广皮一钱五分，草果一钱，查肉（炒）五钱，神曲二钱；
水五杯，煮二杯，渣再煮一杯，三次服。（中焦篇61）
【提要】湿热阻滞中焦，湿重无热证治。
【原文】25.秽湿着里，脘闷便泄，五加减正气散主之。
秽湿而致脘闷，故用正气散之香开；便泄而知脾胃俱伤，故加大腹运脾气、谷芽升胃气也。以上二条，应入前寒湿类中，以同为加减正气散法，欲观者知化裁古方之妙，故列于此。
五加减正气散（苦辛温法）：
藿香梗二钱，广皮一钱，五分茯苓块三钱，厚朴二钱，大腹皮一钱五分，谷芽一钱，苍术二钱；
水五杯，煮二杯，日再服。
【提要】继续讨论湿热阻滞中焦，湿重无热证治。
五加减正气散均属宣气化湿，调畅气机为主的方剂，均以藿香、广皮、厚朴、茯苓四味为基本药物，以芳香化浊，理气化湿。余则随证加减。一、二、三、加减正气散均为治疗湿重于热的方剂。但首方尚有神曲，麦芽苏醒脾胃之气。次方有防已，苡仁，通草、豆卷等疏通经络之湿，再方重用滑石取其渗利湿热，四方有草果以温运脾阳，五方赖苍术以燥脾湿，后二方作用基本相同。吴氏从湿邪入里的证候变化进行分析，抓住湿阻气滞的共同一面，又列出化热与寒化之不同，极尽变化，随证而异，其辨证用药之细微可见一斑。
（四）下焦篇
【原文】28.风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。
湿邪久羁中焦，阳明阳土，未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭。若实证居多，正气未至溃败，脉来沉实有力，尚可假手于一下，即《伤寒论》中急下以存津液之谓。若中无结粪，邪热少而虚热多，其人脉必虚，手足心主里，其热必甚于手足背之主表也。若再下其热，是竭其津而速之死也。故以复脉汤复其津液，阴复则阳留，庶可不至于死也。去参、桂、姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴，故云加减复脉汤。在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取于参、桂、姜、枣，复脉中之阳；今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。用古法而不拘古方，医者之化裁也。（下焦篇1）
【提要】温病后期真阴耗伤证治。
（五）治病法论
【原文】35.治外感如将（兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，盖早平一日，则人少受一日害）；治内伤如相（坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域）。治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）。（卷四、杂说）
【提要】外感内伤治则的区别及三焦的治疗大法。
【释评】治疗外感疾病如同将军用兵一样，贵在神速，机动灵活，主动彻底地祛除一切病邪，善后治疗也务必细致周到，因为疾病早一天治愈，人就可以少受一日的伤害。而治疗内伤杂病就如同宰相治理国家一样，要从容镇静，善于策划运筹，虽然短期内看不到明显的功德，但能使病人得以长寿。吴氏此论是对外感病与内伤病治疗上的主要区别的高度概括，是用比较的方法从某种角度而言的，只是侧重点相对有所不同，不可能全面地反映二者治疗的不同，因而，临证时应当详加分析，权衡轻重缓急，恰当处理。
对于三焦分证的治疗大法，吴氏指出治上焦之药物要如同羽毛那样轻，因为非轻浮上升之品就不能达到在上的病位。而治中焦要如同秤杆那样保持平衡，不平衡就不能平安。治疗下焦则如同秤铊一样，如果不用性质沉重的药物就不能直达在下之病所。吴氏用“羽”、“衡”、“权”三字，突出了三焦治疗上的主要特点。即治疗上焦病证要用轻清升浮的药物，用药剂量也要轻，煎煮时间也要少，不要过用苦寒沉降之品。治中焦病要讲究平衡，如湿热之在中焦，应予分消湿热，脾胃升降失常，当升脾降胃。治下焦病，要用重镇滋潜味厚之品，使之直达于下，如滋补肾阴，潜阳息风之药就都具有重沉的特点。