2年内，居民医保个人账户取消？佛山市医保局权威解答！
佛山市级机构改革方案正式落地后，佛山发布、佛山市政府网、佛山电台、佛山新闻网联合推出《问政佛山2019》系列访谈，邀请18个机构改革后的市级职能部门“一把手”作客节目，昨日（6月12日）上午——佛山市医疗保障局党组书记、局长王培星上线《问政佛山2019》，与市民互动交流。
佛山市医疗保障局是机构改革后新设立的一个局，“医疗保障”与“医疗保险”有何不同？
王培星表示，医疗保障是一个大概念，涵盖了医疗保险、医疗救助、医疗服务价格调整和制定、药品和医用耗材的招标采购管理、基金监管等职能，医保局是一个民生保障部门。
作为市医疗保障局的首任局长，王培星直言面临“三大挑战”：
第一个是推动“三医联动”。所谓“三医联动”，是指医药、医保、医疗，联动起来，发挥医保基金的杠杆作用，促使医改更加顺利、有效。
第二个是整治欺诈骗保乱象。我们国家有三个非常重要的保障，包括医疗保障、住房保障和义务教育保障。相对来说，住房保障和义务教育保障一般会有一个标准，保障资金相对有数。但医疗保障是个“无底洞”，如果管理不好，可能会出现浪费和滥用等现象，所以医保局要敢于向欺诈骗保、滥用基金、浪费基金等行为“亮剑”！近期，全市医保系统都在开展打击欺诈骗保专项治理行动，市民如有线索，可拨打12345举报。
第三个应该进一步加大改革力度。如：对不合理、不公平的待遇进行调整，对不科学的付费方式进行改革，建立广佛跨区域医疗机构药品和医用耗材集团采购联盟，力争使医保工作在阳光下运行等。
过百亿医保基金用在哪？
目前，佛山医保参保人数已达到546万，医保基金额度巨大，如何使用？
王培星透露，2018年医保基金大约支付了113亿，其中大概50多亿用于住院，约7.8亿用于普通门诊，大概30亿进入个人账户，约18亿支付了门诊慢性病种、门诊特定病种，还有一些用在了大病保险、生育保险等。
2019年，佛山医保基金预计收入约140亿元，政府大概负担30亿，企业大概负担70亿，另外，职工个人缴费约占28亿，居民个人缴费约占12亿。王培星表示，医保基金政府补贴和企业缴费还是占大头，个人缴费占小头，“今年政府给我们居民参保财政补贴达到1283元，市民交550元就可以了。”
广东唯一DRG付费试点城市
5月20日，国家医疗保障局启动疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作，宣布DRG付费试点城市名单，佛山成为广东省唯一试点城市。
DRG（按病组分值付费）即将促使医疗机构进行精细化管理，更合理的配置和使用资源。避免医疗机构出现对患者开“大处方”、“大检查”、“大治疗”等不正确的医疗行为。
佛山对全市104家有住院业务的医疗机构试行按病组分值付费改革，一年来，共确定DRG分组860组，覆盖全市上万个病种。王培星认为，归纳起来有四个特点：
一是对医院重点关注的新生儿、ICU、恶性肿瘤等进行细化分组。
二是设置了20个基础病组，系数全市统一，有效促进了分级诊疗。根据测算，三级三类医院人次占比下降3.69%，下降幅度明显。同时，一级医院有1398例病案进入基础病种，较历史2年平均增长43%。
三是全市103家医院中有接近半数的医院出现结余，根据测算，普通住院人次同比增长3.96%，人次均费用增长5.23%个人自费明显下降。
四是为适应国家及广东省政策对中医扶持的基本要求，我市选定骨折或脱位闭合复位不绊内固定病组作为“中医特色病组”。该病组基准点上调50%。根据测算，该病组上升63.86%，对中医扶持有了明显效果。
从运行情况来看，总体平稳。下一步，市医疗保障局将严格按照疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点方案继续完善该项工作。
王培星希望通过这个医保支付方式改革，让医疗机构的治疗行为更合理、更规范。这次佛山作为国家试点我们非常有信心，争取走在全省乃至全国的前列。
医疗年度报销最高支付可达70万
2017年启动城乡医保一体化改革以来，全市居民和职工的医保待遇整体保持统一并得到提高，享受“基础+大病”的医疗保险待遇，政策范围内报销比例达到90%左右。
一般情况下，佛山基本医疗保险年度报销最高支付额是30万，加上大病保险达到40万，最高可达70万。
佛山近期将进一步提高参保人医保待遇：
第一，计划提高“器官移植术后抗排斥治疗”和“血友病（凝血因子治疗）”的门特年度限额，其中“器官移植术后抗排斥治疗”医保基金年度支付限额由原来的4万元调整为7万元，“血友病（凝血因子治疗）”的医保基金年度支付限额由原来的4.5万元调整为8万元。
第二，计划降低三类医疗机构和二类医疗机构的住院起付标准；同时优化完善参保人在市内定点医疗机构相互转院时的起付标准。
第三，计划提高普通门诊医保部分待遇，将普通门诊医保乙类药品及医院制剂费用的纳入医保核报比例，由原来的60%提高至80%；将“中草药每诊次不超过3剂”修改为“中草药每诊次不超过7剂”，取消“每剂按不超过6元纳入核报范围”的规定。
药品和医用耗材“阳光采购”
佛山建立了药品和医用耗材阳光集中采购管理服务平台，开展药品和医用耗材集中采购工作。全市的公立医疗机构通过阳光平台接入第三方交易平台，进行药品和医用耗材集中采购。由市医保局组织进行统一竞价、议价，带量采购，以量换价，进一步降低药品和医用耗材虚高价格。采购全过程阳光公开，通过阳光平台接受相关职能部门监管。
据统计，2018年佛山市药品集中采购价格比上一年降低11.15%。医用耗材集中采购价格比上一轮整体下降21.77%。
取消居民的个人账户影响不大
日前，国家医保局会同财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》提到，实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消。
王培星提醒广大市民，佛山目前只有职工医保（二档）建立了个人账户，居民医保无建立个人账户，所以不用担心。
从2017年开始，佛山整合职工医疗保险和居民医疗保险（含门诊），参保人享受“基础+大病”的医疗保险待遇，建立由基本医疗保险一档、二档构成的基本医疗保险城乡一体化医保制度。
值得一提的是，市医疗保障局会慢慢淡化个人账户的使用，2017年1月1日后才首次在佛山参加基本医保的，退休后不享受个人账户待遇。在职期间如果以职工身份参加佛山市基本医保二档的，可以享受个人账户待遇。
举报骗保行为，有奖励
王培星在微访谈中直言，要向骗保行为“开刀”。目前，常见的“欺诈骗保”行为主要包括：
诱导、骗取参保人员就医；
人证不符、挂床住院、捏造诊断、虚构医疗服务；
伪造医疗文书或票据；
分解收费、重复收费、套用项目收费等；
盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品。
针对欺诈骗保行为，市医疗保障局将联合多个部门对全市定点医药机构进行抽查。佛山已制定《佛山市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，对欺诈骗保行为、举报方式、奖励额度和奖励条件等进行明确，加强社会监督。
根据举报奖励办法细则，举报骗保行为，最高奖励10万元。如发现骗保行为，市民可通过市民热线12345或市医保局的对外服务电话83382067反映情况，也可以在“佛山医疗保障”微信公众号的“我要投诉”栏目进行举报。
回顾微访谈完整内容，可点击菜单“爱佛山”--“问政佛山”观看。
节目预告
明天（6月14日）早上8：15，继续有《问政佛山2019》系列微访谈。佛市市场监督管理局党组书记、局长李灿将上线与大家交通互动。如果各位街坊还有相关问题需要咨询，请在本文评论下方留言，发布君会将问题整理好提交相关部门并进行答复。
来源：问政佛山2019
编辑：梁焯贤
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