【学会专稿】浙江省国医名师蔡宛如：《伤寒论》经方...
本文原标题：《【学会专稿】浙江省国医名师蔡宛如：《伤寒论》经方治疗咳喘病的临床实践》
咳、喘是肺系疾病的主要临床表现，但其他系统疾病累及呼吸系统时，也可出现不同程度的咳、喘症状。咳常见于现代医学中的上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、肺结核、支气管扩张、咳嗽变异性哮喘等疾病；喘常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘等疾病。咳喘病是主要表现为咳嗽、咯痰、呼吸急促的一组肺系疾病。
咳喘的论述始载于《黄帝内经》。《素问·咳论》最早对咳嗽的病因、症状、证候分类等问题作了较系统的论述，认为“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《素问·经脉别论》云：“是以夜行则喘出于肾，淫气病肺。有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾。有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。度水跌仆，喘出于肾与骨。当是之时，勇者气行则己，怯者则着而为病也。”《素问·至真要大论》曰：“诸痰喘呕，皆属于上。”上述经文表明喘症的一般概况，指出喘症的脏腑机理变化以肺为主，兼及心、肝、脾、肾各脏。此外，《内经》还有关于实喘、虚喘、喘症病因病机等方面的描述。
张仲景在《伤寒杂病论》序言中云：“乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”“勤求古训，博采众方”表明《伤寒杂病论》继承了其以前的古代医学成就，“平脉辨证”是其治学方法，其医学思想的来源是《素问》《九卷》（今《灵枢》）《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》。
依据从古至今的文献记载和临床疗效观察，张仲景的《伤寒论》在治疗外感疾病、内伤以及咳喘病方面具有很好的效果。《伤寒论》首次详细论述了咳喘的病因病机和辨证论治。书中关于咳喘病的论述达160余条，治咳喘的方剂共38首，包括原文中有言及咳与喘的方剂和原文中未明确提及治咳喘但临床常用的经典方。
伤寒六经辨证以六经为纲，分别以邪正盛衰、病位、传变等阐述外感及各种杂病的病变规律和特点，是仲景勤求古训，博采众方，于《素问·热论》等篇之中，关于六经辨证的基础上，综合阴阳、经络、脏腑、气化等理论，经过不断地临床实践，进一步加以补充和发展，创立出的一套完善的辨证论治体系。
（一）太阳病咳喘
1.风寒表实证
条文35：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。
”表实正未虚，寒邪郁遏卫阳，卫气不能布散营阴，津液失运，则头身疼痛，发热，无汗；寒邪闭肺，肺气不宣而作咳喘。治以麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。
方中麻黄解表散风寒，宣发肺气，并止咳平喘；而桂枝温达卫阳，助麻黄宣发营卫之气以散风寒；杏仁降泻肺气，与麻黄结合，一宣一降，助麻黄理肺降逆平喘；炙甘草具有缓和桂枝、麻黄烈性的作用，并益汗源，预防过汗伤正。
2.外寒内饮证
条文40：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”条文41：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”
寒邪郁肺，肺失通调，水液内停，或本有内饮，外邪引动，水气上逆则咳、喘，水停中焦，津液不布，胃气不降则干呕、口渴；水蓄下焦，膀胱气化不利而见小便不利、少腹满。当以小青龙汤辛温解表，温化水饮。
方中麻黄、桂枝相须为用，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣肺止咳；桂枝通阳化气，与芍药配伍调合营卫；细辛、干姜温肺化饮，五味子敛肺止咳，半夏降逆化饮以散水气；五味子、炙甘草酸甘化阴，防止麻、桂辛散太过而伤肺。诸药合用，外散风寒，内化肺饮，以治外有外邪束表、内有寒饮留滞之肺咳。
3.中风表虚证
条文43：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”条文18：“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。”
太阳表证，误下伤里气，表邪乘虚内陷胸中而成表证兼喘；或素有喘疾，复受风寒，外邪引起宿喘发作，而成中风兼喘。治当疏达外邪，宣肺止咳。以桂枝汤解表、调和营卫，以厚朴、杏仁驱除痰涎、定喘镇咳；起到很好的解肌发汗、疏解表邪的作用，同时又能够起到较好的下气降逆、止咳平喘的作用。
4.肺热壅盛证
条文63：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可予麻黄杏仁甘草石膏汤。”条文162：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可予麻黄杏子甘草石膏。”
太阳病汗不得法或误下，邪气入里化热，壅于肺中，肺失清肃，进而出现咳喘。其中邪热入里，上冲而不透散，导致肺热壅盛。治疗当以麻杏石甘汤清宣肺热、止咳平喘。
方中麻黄发汗解表、开宣降气，杏仁止咳平喘、利肺，两药相互应用能够起到宣肺降气、清热解肌的作用；石膏清泻肺热，与麻黄联合应用，能够起到解表与清肺的双重作用。
（二）阳明病咳喘
1.阳明热咳证
条文198：“阳明病，但头眩不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。”
本条所述咳嗽，为阳明中风，入里化热，热邪上逆于肺，肺失宣肃所致。阳明以下行为顺，上行为逆，胃土上逆，肺金壅遏则为咳，此为肺热之咳，痰必浓稠色黄，必见不恶寒，但恶热，汗出，咽痛等阳明风热之象；咽为呼吸之门，归经属胃，治疗当以清阳明经郁热为主，佐以宣肺，可以选用白虎汤化裁。
方中石膏辛甘大寒，入肺胃二经，功善清解，透热出表，以除阳明气分之热；知母苦寒质润，一助石膏清肺胃热，一滋阴润燥。佐以粳米、炙甘草益胃生津。
2.阳明腑实证
条文208：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；……若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”条文242：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”
以上条文论阳明燥热实邪内结证治，肺与大肠相表里，大肠气机阻滞，腑气不通，以致邪热交结于胸中，壅遏肺气，治当以承气汤类攻下实热，荡涤燥结。
方中大黄泻热通便，荡涤肠胃；芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥；二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄。
3.胃寒咳嗽证
条文197：“阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛，若不咳。不呕，手足不厥者，头不痛。”
此条所述咳嗽是由于阳明中寒，寒饮内蓄，饮邪射肺所致，此为肺寒之咳，痰必清稀色白；头痛、咳、呕，为水寒上逆所致。治当温中散寒降逆治其本，可以选用吴茱萸汤加减。
方中吴茱萸配生姜，温中散寒，降逆下气以止咳止呕；人参、大枣补中益气兼健脾；合奏温胃散寒，化饮降逆止咳之功。
（三）少阳病咳喘
条文96：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
此条为论少阳经腑受邪、枢机不利的证治。少阳处于表里之间，为运转门户之枢纽，三焦升降协同，调节气机运行，内合脏腑，外达腠理，不郁不结，方能调和内外。当其受邪，枢机不利，三焦不畅，津液不行，停聚成痰，气机不利，上逆成咳，咳痰清稀。当以小柴胡汤解郁转枢，调达升降，宣通内外。
方中柴胡理气以解散气郁，疏达经气，黄芩性寒以清散少阳之胆热，与柴胡相伍，少阳胆气调达，半夏宣畅中焦以降逆，五味子敛肺气，于宣降之中能内收，干姜温肺化饮。仲景用此方治咳嗽，邪正兼顾，平调少阳枢机之不利，上焦得以宣通，肺气宣肃之功复，则咳自愈。
（四）太阴病咳喘
条文277：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”条文396：大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”
《伤寒论》并无太阴病咳之记载，但五脏六腑皆令人咳，足太阴脾为生痰之源，脾为湿困，水谷不得正化，水反为湿，谷反为滞，痰湿袭肺则咳。临床见咳而多痰，病位在肺，病本在脾，治疗上当究其生痰之源，以治痰为本，痰消则咳自除。治当以理中丸温补脾阳，燥湿化痰，则咳嗽自止。
方中干姜辛热，温中焦脾胃，助阳祛寒；人参益气健脾，培补后天之本助运化；白术健脾燥湿；炙甘草益气和中，调和诸药。四药合用，温中焦之阳气，祛中焦之寒邪，健中焦之运化，故方名“理中”。
（五）少阴病咳喘
1.阴虚水热互结证
条文319：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”
若其人素体阴虚而水湿不得气化，热邪传入少阴，水热互结，滞于下焦，上犯于肺而咳，治以猪苓汤利水滋阴。
方中猪苓、茯苓、泽泻配滑石利水泻湿，而解水热互结之势，水去而热自除，阿胶滋肝润燥以治其本。
2.实热阴液亏耗证
条文284：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气动故也；小便必难，以强责少阴汗也。”条文321：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”
肺属金，肾属水，金水相生，热入少阴，损耗阴液，不能上滋肺金，肺失清肃则咳。急以大承气汤攻下存阴，釜底抽薪。
3.阳虚水饮内停证
条文316：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”
病至少阴，阴盛阳衰，气化不利，水道不通，寒水内停，逆而上冲，肺失宣降，发为咳喘。治以真武汤温阳利水。
本方附子温肾助阳，壮水之主，以化气行水，且助脾之阳气，温中化湿，杜水饮之源；茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿；佐以生姜之温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿；白芍亦为佐药，一者利小便以行水气，二者可防止附子燥热伤阴，以利于久服缓治。真武汤温肾阳、化气行水，水气除，则咳嗽止。是方标本兼治，治邪之来路，对肾阳虚衰、寒饮上犯之咳为对证良方。
（六）厥阴病咳喘（气滞阳郁证）
条文318：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
本条虽冠以少阴病之名，实属厥阴病。本条病机为气机郁滞，阳郁于里，而致阴阳气不相顺接，故见四逆之证。诸多或然证，均为气机郁滞所致，郁于肺，肺之宣肃失权，气逆于上而作咳。治以四逆散舒畅气机、透达郁阳。
方中柴胡调达阳气，枳实引气下行，白芍调阴敛气，甘草调中央以运四旁，酌情配伍干姜、五味子温脾土、益肺气，则气机畅，咳可平。
还有不少方剂，如厚朴麻黄汤、半夏厚朴汤、苓甘五味姜辛汤、金匮肾气丸等，原文并没有注明用于咳喘，但临床报道中用于治疗咳喘获效的案例也有很多。
（一）病案举例
陈某，男，34岁。感冒后干咳5周余，咳嗽阵作，发作时连续性呛咳，夜间明显，遇冷空气、油烟异味等易发，伴有喷嚏、鼻痒、咽痒。舌淡、苔薄白，脉细。既往多次类似发作。查体两肺未及干湿性啰音。血常规、胸片、肺功能舒张实验均阴性。诊为感冒后咳嗽、气道高反应。证属风邪犯肺，治宜疏风宣肺，祛风开窍。药用：荆芥、苏子、百部、前胡、浙贝各12g，白芍15g，甘草、蝉衣各6g，辛夷、苍耳子各10g，杏仁、桔梗各9g。服7剂而愈。
分析：“鼻为肺之窍，咽为肺之门”，肺部的疾病往往由外邪经鼻咽而入引起。许多哮喘病人多为过敏体质，常合并有过敏性鼻炎等病，发作时，往往先有鼻痒、鼻塞、咽痒等外感症状。中医学认为，“痒则为风”、“风盛则挛急”，这些过敏反应的病机是外感之风邪客于鼻咽，致肺气升降失司为病，治疗宜祛风脱敏、通窍利咽，常选用蝉衣、地肤子等清轻之品，祛风透邪外出；苍耳子、辛夷、射干等开窍利咽，以助肺气宣发，则气道通利，咳嗽自解。对于其中呈连续性呛咳、痉挛性咳嗽者，常加用芍药甘草汤。
（二）芍药甘草汤治咳理论基础
芍药甘草汤是《伤寒论》中的经典方，方中白芍苦酸，甘草甘平，两者合用，酸甘合化，能养血敛阴，解痉止挛，原用于治疗表证夹里虚而误汗使筋脉失养所致的挛急。《本草经疏》论白芍时曰：“肝脾之火上炎，则肺急胀逆喘咳，酸寒收敛，以泻肝补脾则肺自宁，急胀逆喘咳之证自除。”《别录》曰：“甘草温中下气，烦满短气，伤脏咳嗽，止咳，通脉，利血气，解百药毒。”
我们认为痉挛性咳嗽者，与仲景所论筋脉失养所致的挛急有相通之处。日本早在1995年有研究显示：芍药甘草汤能有效缓解支气管哮喘患者使用交感神经β受体兴奋剂所致的肌肉痉挛症状。日本汉方界将其用于治疗各种喘息症状也有明显效果。我们古方今用，常将其应用于咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽等，或者对于其他咳嗽病因，其中呈连续性呛咳、痉挛性咳嗽者，常加用芍药甘草汤，疗效颇佳。
（三）芍药甘草汤实验研究
现代药理学研究显示，芍药中有效成分含量最高的是芍药苷，具有解痉、镇痛、镇静、抗氧化、降温解热等作用；甘草主要有效成分为三萜类化合物，具有肾上腺皮质激素样作用，有解痉、抗变态反应、抗病毒、抗肿瘤、镇咳祛痰等作用。各类动物实验研究表明，芍药甘草汤因具有明显的解痉、镇痛、抗炎等多种作用。国内研究者发现芍药甘草汤可以抑制卵蛋白（OVA）致敏的支气管哮喘小鼠血清中各类炎性细胞的增生，减轻氧自由基对肺组织结构的氧化损伤程度。
我们团队对芍药甘草汤的抗炎、解痉、平喘作用做了大量的研究，结果显示：芍药甘草汤能明显延长小鼠氨水引咳潜伏期，能明显延长由组胺喷雾和OVA致敏所致豚鼠哮喘的引喘潜伏期，具备良好的止咳平喘作用；能降低哮喘大鼠BALF中的白细胞总数及嗜酸性粒细胞计数，减少哮喘大鼠血清IL-13、IL-4、IgE的异常合成，上调IFN-γ，抑制气道上皮STAT6的表达，有较好的抗炎作用，有较好的抗炎作用。
（四）芍药甘草汤临床研究
国内学者临床研究发现芍药甘草汤合沙参麦冬汤联合西药治疗肺炎支原体感染后小儿慢性咳嗽总有效率为96.6%，高于单纯西药组的81.6%；临床症状缓解时间为(4.1±0.4)d，短于对照组的(6.8±1.2)d。
我们团队临床研究课题观察芍药甘草汤治疗感染后咳嗽，结果显示中西医结合组疗效显著，能明显改善患者咳嗽、咳痰及咽痒等临床症状，明显优于中医组和西医组，总疗效较中医组及西医组显著，无明显毒副作用，证明芍药甘草汤联合西药治疗能加快症状缓解，从而缩短病程。