解码县域慢病管理的准格尔旗实践

慢性病防控，既是守护群众生命健康的民生考题，也是紧密型医共体改革的必答题。10月23日，鄂尔多斯市慢性病健康管理中心建设工作培训会走进准格尔旗，把课堂搬到诊疗一线。

参会人员现场学习当地改革经验，了解准格尔旗慢专病监测与管理、慢专病绩效评价系统两大数字化平台，先后走进准格尔旗中心医院慢性病健康综合门诊、双向转诊服务中心，迎泽街道湖西社区卫生服务中心、龙口镇中心卫生院慢性病一体化门诊，沉浸式观摩阵地运行、体验信息化系统，近距离读懂县域慢病医防融合的准格尔旗解法。

从“3种病”扩至14类专病，织密全域慢病防护一张网

慢病管理，首要回答“为谁服务”。以往基层主要管理高血压、高血糖、慢阻肺3类疾病，不少高发慢病患者处于服务盲区。结合本地疾病谱，准格尔旗新增11个病种，形成14种慢病专病一体化管理目录，基本覆盖全旗90%以上慢病人群。

依托基本公共卫生系统、全民健康信息平台HIS系统、45周岁以上居民免费体检、癌症筛查等多渠道采集信息，全面落实“新增即纳、死亡即停、迁转即调”的动态管理机制。截至2026年9月，准格尔旗慢病患者近9万人，最大限度实现不漏一人、应管尽管、底数清晰。

病种扩围不是简单数字叠加，而是把慢病管理视角从“少数重点病种”转向辖区群众整体疾病负担，回答好慢病治理“为谁服务”的核心命题。

破解“医防两张皮”，实现医防融合服务常态

走进各个观摩点位，慢性病一体化门诊是最直观的改革载体。全旗4家牵头医院、20家基层医疗机构建成一体化门诊，重塑诊前、诊中、诊后服务流程。

群众就诊时，先完成基础体征监测，候诊接受健康科普；老患者看病同步完成慢病随访，新筛查出的高危人员达标即纳入管理，实现“就诊即建档、确诊即管理”；诊后将慢病患者随访管理信息及时推送到公卫医师，在基层公卫系统中实时新增健康管理服务信息，打通医疗与公共卫生服务壁垒，让医防融合成为服务常态。

4家牵头医院均建立双向转诊服务中心，构建村—镇—旗—上级三甲医院梯度转诊服务体系，通过四级联动转诊，实现慢性病患者分级诊疗、连续管理、全程服务。主动靠前服务，依托“流动的医院”和“行走的医院”，落实“五固服务机制”，即“固定机构、固定团队、固定时间、固定地点、固定内容”，组织团队定期进村入户，把健康服务送到偏远乡村群众家门口。

“三师共管”协同发力，筑牢协同服务链条

近9万名慢病患者，只依靠村医、少数公卫人员“单兵作战”，很难实现高质量管理。准格尔旗打破原有服务模式，组建以牵头医院专科医师、乡镇全科医师、基层公卫医师（村医）组成的“三师”服务团队454名，全覆盖划分至14个苏木乡镇、街道，按网格分片包干、责任到人。

构建“领导小组统筹抓、健共体分片管、三师团队具体干”的三级联动服务体系。旗中心医院作为全旗慢性病综合防控健康管理服务中心，负责规范制定、系统开发等；旗中医蒙医医院、人民医院、大路医院健康管理服务中心作为次中心，负责组建“三师”下沉服务团队、风险分级评估、“红、黄、绿”三色管理；各苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心为服务站，村卫生室为服务网底，形成“全城覆盖、分工明确、责任清晰、协同高效”的服务体系。

资金保障同步跟进，统筹50%基本公共卫生服务经费投向慢病提质管理，争取400万元家庭医生签约财政专项经费，下沉保障入户巡诊服务。不追求大规模新增投入，重在优化存量资金结构，探索“花小钱保大健康”的实践路径。

专科出技术、全科做持续照护、公卫抓随访管理，三类力量拧成一股绳，解决慢病管理“谁来服务”的关键问题，推动慢病管理从被动档案登记，转向主动靠前服务。

两套数字系统，为慢病管理注入智慧动能

数字化是准格尔旗慢病改革的硬核支撑。自主研发的准格尔旗慢病专病健康监测与管理系统，与全民健康信息平台相通，搭载在全旗医生端HIS系统中，集成专病档案、风险评估、随访干预、检验检查等功能，形成诊前预警监测、诊中精准诊治、诊后康复随访的全程闭环管理。

针对基层“干多干少差别不大”的痛点，准格尔旗慢病专病绩效考核系统创新引入工作当量，实行次中心初次分配、旗级半年及年终二次考核分配，兼顾服务数量、质量与效率，坚持过程导向与结果导向相统一，以线上线下联动提升服务效能，用绩效考核充分激发基层医务人员干事创业活力，保证健康管理服务见到成效。

同时，为454名服务人员配备移动平板工作站，医生下乡入户可以随时完成建档、随访、风险评估等，数据实时回传平台。面向65岁以上老年人免费配置3万台套可穿戴监测设备，构建“实时监测、智能预警、及时干预”智慧健康闭环。

跳出盆景思维，一场现场会带来的改革启示

此次培训会落地准格尔旗，看重的不是打造示范盆景，而是一套可拆解、可落地的实操路径：厘清为谁服务、谁来服务、怎么服务、动力何来四大命题，制度、平台、阵地、队伍、保障一体推进。

慢性病防控，也是紧密型医共体建设的核心任务。准格尔旗围绕“防、筛、诊、治、康、管”全链条服务体系持续发力，推动慢病管理从“单兵作战”走向协同联动，初步建立“三师共管、多病共防、医防融合、全程服务”的综合防控模式。

此次培训会把课堂搬到改革一线，目的就是跳出纸面文件，让各旗区看实景、学实操、取真经。下一步，准格尔旗也将持续打磨完善这套模式，补齐服务短板，不断提升群众慢病管理获得感，为鄂尔多斯市慢性病健康管理建设持续输出县域实践。

来源：准格尔旗融媒体中心 姚瑞雪 通讯员 刘勇

原标题《解码县域慢病管理的准格尔旗实践》