当骨折发生后，您该如何食疗？

上海交通大学医学院附属瑞金医院  俞蓉倩

自从隔壁汪老伯髋部骨折手术后，老伯的家人天天大鱼大肉给他补充营养，骨头汤更是每天必不可少的“营养滋补剂”。随着时间推移，汪老伯相关的甘油三酯及低密度脂蛋白等指标异常。那么问题来了，骨折后究竟该如何食疗呢？

骨折是老年人群中最常见的严重健康问题之一，尤其是髋部骨折，对患者的生活质量、身体功能和生活独立性造成重大影响。髋部骨折的发病率在不同国家存在显著差异，以西班牙为例，发病率约为每10万人口100例。随着全球人口老龄化进程加速，骨折的疾病负担正在持续加重。

骨折的主要致病机制是低能量创伤，即从站立高度跌倒导致损伤。髋部骨折患者通常需要早期手术治疗和多学科综合管理。骨折愈合是一个复杂的生物学过程，需要充足的营养支持来促进骨组织再生和软组织修复。然而，临床研究显示，骨折患者往往在骨折发生时就存在营养不良风险，这可能导致出现并发症的概率升高、康复时间延长和死亡率增加。文献报道，髋部骨折患者中营养不良的发生率高达30%-50%，而在养老机构中这一比例更高。

骨折愈合是一个涉及多种细胞因子、生长因子和基质成分的复杂过程。营养状态直接影响骨折愈合的各个阶段，包括炎症期、软骨形成期、骨形成期和骨重塑期。蛋白质是骨基质的主要有机成分，钙和磷是骨矿化的必需元素，维生素D促进肠道钙吸收，维生素K参与骨钙素合成，多种微量元素和生长因子也在骨折愈合中发挥重要作用。

鉴于营养对骨折患者预后的重要影响，营养评估和管理已成为骨折患者综合治疗的重要组成部分。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）明确建议在骨折患者管理中应进行系统的营养筛查和评估，并适时给予营养干预支持。

骨折患者的营养风险： 营养不良的定义与分类

营养不良（malnutrition）是指由于营养物质摄入不足、吸收利用障碍或需求增加而导致的营养状态下降。在骨折患者中，营养不良主要包括以下几种类型：

蛋白质-能量营养不良（Protein-Energy Malnutrition, PEM）：这是最常见的营养不良类型，表现为体重下降、脂肪减少和肌肉萎缩。骨折患者由于疼痛、活动受限和应激反应，能量消耗增加而摄入不足，容易出现蛋白质-能量营养不良。

微量营养素缺乏：包括维生素D、钙、维生素K、维生素C、锌等缺乏，这些微量营养素对骨代谢和骨折愈合至关重要。老年骨折患者普遍存在维生素D不足或缺乏，这与户外活动减少、皮肤合成能力下降和饮食摄入不足有关。

肌肉减少症（Sarcopenia）：是与年龄相关的肌肉质量下降和肌肉功能减退综合征，在老年骨折患者中非常普遍。肌肉减少症不仅增加跌倒和骨折风险，还影响术后康复进程。

营养不良对骨折预后的影响

术后并发症风险增加

营养不良与术后感染、伤口愈合不良、肺部并发症和血栓形成等不良事件风险增加相关。研究表明，营养不良的骨折患者术后并发症发生率是营养正常患者的2-3倍。

住院时间延长

营养不良患者术后恢复时间延长，住院天数显著增加。这不仅增加医疗费用，还增加院内感染和其他并发症的风险。

死亡率增加

营养不良是骨折患者死亡的重要预测因素。研究显示，营养不良的髋部骨折患者1年死亡率可高达30%-40%，显著高于营养状态正常的患者。

骨折愈合延迟

营养物质是骨折愈合的必需原料。蛋白质缺乏会影响骨基质合成，维生素D和钙不足会延缓骨矿化，微量营养素缺乏会干扰骨折愈合的各个环节。

肌肉功能下降

营养不良会加重肌肉减少症，导致肌肉力量进一步下降。这不仅增加患者再次跌倒的风险，还影响患者的日常生活能力和康复效果。

蛋白质补充

蛋白质对骨骼健康的重要性

蛋白质是骨骼有机基质的主要组成部分，约占骨基质的30%-35%。骨基质由I型胶原蛋白和非胶原蛋白组成，这些成分的合成需要充足的氨基酸供应。蛋白质还参与调节骨代谢的多种生长因子和细胞因子的合成。

除了作为骨基质的结构成分外，蛋白质还通过以下机制影响骨骼健康：

促进肠道钙吸收

充足的蛋白质摄入可以改善肠道对钙的吸收率。这可能与蛋白质代谢产物促进钙转运蛋白表达有关。

维持肌肉健康

蛋白质是肌肉合成的基本原料。肌肉力量与骨骼健康密切相关，强壮的肌肉可以保护骨骼免受外力损伤，减少跌倒和骨折的风险。

调节内分泌功能

蛋白质参与多种骨代谢激素的合成和调节，包括胰岛素样生长因子-1（IGF-1）等，这些激素对骨形成具有重要调节作用。

蛋白质需求的循证医学证据

根据2024年发表在《Nutrients》期刊上的FracNut研究，这是一项纳入270例75岁以上髋部骨折患者的前瞻性观察研究，患者接受高热量、高蛋白口服营养补充剂（含β-羟基-β-甲基丁酸盐HMB）治疗12周。

研究结果显示：

营养状态改善方面：12周后，62.4%的患者体重维持或增加（平均增加0.3kg），29.2%的患者达到正常营养状态（迷你营养评估MNA评分平均增加2.8分），46.8%的患者营养状态得到改善。

蛋白质摄入建议

摄入量

根据现有证据和临床指南的建议，老年骨折患者蛋白质摄入量应达到1.0-1.5g/kg/天。在急性损伤和术后恢复期，蛋白质需求可能更高，可达到1.5-2.0g/kg/天。这意味着一个60kg的老年患者每天需要摄入60-120克蛋白质。

需要注意的是，对于存在肾功能不全的患者，蛋白质摄入量需要根据肾功能进行调整，避免加重肾脏负担。

蛋白质质量

乳清蛋白被认为是高质量蛋白来源，含有人体必需氨基酸，生物利用度高，消化吸收速度快。乳清蛋白还富含支链氨基酸（BCAAs），特别是亮氨酸，亮氨酸是刺激肌肉蛋白质合成的关键氨基酸。

酪蛋白是另一种优质蛋白，消化吸收速度较慢，可提供持续的氨基酸供应。

植物蛋白（如大豆蛋白）也是良好的蛋白质来源，但蛋白质质量略低于动物蛋白。

蛋白质补充的时机

术后早期（24-48小时内）开始蛋白质补充可能获得更好的效果。分散每日蛋白质摄入量，每餐摄入20-40克蛋白质可能比集中摄入更能促进肌肉蛋白质合成。

骨折患者的营养管理是综合治疗的重要组成部分，具有重要的临床意义。骨折患者普遍存在营养不良风险，营养不良与术后并发症增加、住院时间延长、死亡率升高和骨折愈合延迟等不良预后密切相关。

蛋白质、钙、维生素D是骨折愈合和骨骼健康的关键营养素。充足的蛋白质摄入可改善肌肉质量和力量，促进骨基质合成；钙是骨矿化的必需元素；维生素D促进肠道钙吸收并影响肌肉功能。HMB作为亮氨酸代谢产物，具有促进蛋白质合成和抑制分解的双重作用，在老年骨折患者中显示出良好的效果。

医生建议汪老伯进行营养筛查和评估，经过调整饮食结构和辅助用药后，汪老伯的化验指标逐渐恢复正常。