探案丨高热后右眼几近失明，真凶竟是全身播散感染
作者：王旭阳 马玉燕 金文婷
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
男性，51岁，江苏人，2026-03-24入复旦大学附属中山医院感染病科。
主诉：发热5天，右眼视物模糊2天。
现病史：
2026-03-20 患者出现发热，Tmax 40℃，伴左侧胸痛，程度中等，深呼吸时明显，无胸闷咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等不适。当地医院行血常规： WBC5.49×10^9/L，N 61.4%，hs-CRP 249.41mg/L，CT：肝左叶稍低密度灶（肝脓肿可能）；予抗感染等治疗（具体不详）。
2026-03-22 突感右眼视物模糊，伴右眼颞侧结膜下出血，无眼痛眼胀，无呕吐头痛等。当地考虑为右眼葡萄膜炎，建议上级医院就诊。
2026-03-23 至我院急诊，查血常规：WBC10.37×10^9/L，N 76.0%，Hb146g/L，PLT 82×10^9/L；CRP >90.0mg/L，PCT 30.17ng/mL；ALT 41U/L，AST 45U/L，Cr 65μmol/L。胸腹盆CT：两肺多发结节，炎症？转移？脂肪肝伴肝占位（25x19mm）。考虑“肝脓肿”可能，至介入超声门诊：肝脓肿范围约22×17mm，未见明显无回声区，不宜行穿刺引流术。予美罗培南、甲硝唑、万古霉素经验性抗感染。
2026-03-24眼科专家门诊就诊，查体右眼角膜透明，KP（+++, 细小大量），Tyn（++）， 前房白色积脓约1mm高，瞳孔圆小，瞳孔缘可见渗出物，晶状体轻度混浊，眼底糊，视网膜窥不清；左眼查体未见明显异常。视力：右眼数手指/左眼0.5-。考虑“右眼内源性眼内炎（细菌性？）”。门诊行玻璃体抽吸术+玻璃体药物注射术（万古霉素0.1mg+头孢他啶0.1mg），术后予左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥滴眼液）、妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊滴眼液）滴眼及阿托品眼用凝胶涂眼。为进一步诊疗收入我科。
既往史：糖尿病史1年，甘精胰岛素皮下注射，联合沙格列汀及达格列净口服降糖，血糖控制尚可（空腹血糖5-6mmol/L，餐后8-9mmol/L）。
二、入院检查（2026-03-24）
【体格检查】
T 38.6℃，P 112次/分，R 20次/分，BP 122/70mmHg。
神志清，右侧球结膜出血 ，双肺未闻及明显啰音及哮鸣音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音；腹平软无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无明显叩击痛。
【实验室检查】
血常规：WBC 6.44×10^9/L，N 73.9%，Hb 125g/L，PLT 91×10^9/L 。
炎症标志物：ESR 37mm/h，hsCRP 185.3mg/L，PCT 16.00ng/mL。
肝肾功能、酮体：ALT/AST 27/32U/L，Cr 66μmol/L，随机血糖9.2mmol/L，酮体阴性。
心肌标记物：cTnT 0.081ng/mL，pro-BNP 292pg/mL。
凝血功能：D-二聚体 2.81mg/L。
病原学：T-SPOT.TB 阴性 T/N 1/0（阳性对照 495)，G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA、血浆EBV-DNA均阴性 。
甲状腺功能、肿瘤标志物、自身抗体阴性。
【辅助检查】
心电图：正常心电图。
心超：左房增大，未见赘生物。
头颅MRI增强：未见明显脓肿病灶；脑内少许缺血灶（Fazekas 1级 ），右侧小脑半球腔隙灶。
三、临床分析
患者为中年男性，既往有 2 型糖尿病，急性起病，表现为高热、右眼视物模糊，炎症标志物显著升高，影像学提示肝脓肿可能及两肺多发结节，需重点考虑以下疾病：
播散性肺炎克雷伯菌感染，累及肝、肺、眼：患者有糖尿病基础，急性高热起病，PCT、CRP显著升高，眼科评估符合右眼内源性眼内炎，影像学同时提示肝脓肿及肺部多发感染灶，整体符合肺炎克雷伯菌经血流播散累及多部位的临床特点。尤其在糖尿病患者中，肺炎克雷伯菌肝脓肿可并发眼内炎、肺部感染甚至中枢神经系统感染。本例暂不支持点在于早期肝脓肿液化不明显，未能取得肝脓肿穿刺液病原学证据。下一步需结合血培养、眼内液涂片及培养、血及眼内液 mNGS、胸腹部增强影像动态变化等进一步证实；若肝脓肿液化后具备条件，可行穿刺引流并送病原学检查。
其他病原体所致播散性感染：患者高热、炎症标志物升高，并有眼、肺、肝多部位受累，也需考虑金黄色葡萄球菌、链球菌、厌氧菌、真菌或分枝杆菌等病原体导致的血流感染及播散病灶。尤其肺部多发结节伴空洞时，需注意金黄色葡萄球菌感染、真菌感染或分枝杆菌感染等可能。但本例肺里空洞表现不明显，且缺乏真菌、结核或其他特殊病原感染的典型证据，因此其他病原体作为主因的可能性较低。进一步可完善多套血培养、眼内液培养、痰/BALF病原学检查、G试验、GM试验、T-SPOT.TB、分枝杆菌培养及分子检测等，必要时对肺部病灶行穿刺活检。
免疫性眼内炎或葡萄膜炎：患者以右眼视物模糊为突出表现，查体有球结膜出血，眼部炎症性疾病需要鉴别。免疫相关葡萄膜炎可表现为视力下降、眼红、玻璃体混浊，并可伴有全身炎症表现。但本例为急性高热起病，炎症标志物和PCT明显升高，同时存在肝脏和肺部病灶，整体更符合感染性眼内炎而非单纯免疫性眼病。若为免疫性眼炎，通常需要寻找关节痛、皮疹、口腔或生殖器溃疡、自身抗体异常等线索。本例自身抗体及常见风湿标志物阴性，为不支持点；可进一步行眼底、眼部B超及OCT评估等进一步排查。
肝肿瘤伴肺转移：患者影像学提示肝脏占位及两肺多发结节，初诊时需与肝恶性肿瘤伴肺转移鉴别。肝癌或其他肝脏恶性肿瘤可出现肝内占位，肺转移可表现为两肺多发结节。但本例起病急骤，以高热和眼部感染表现为主，PCT、CRP显著升高，但患者无肝炎基础，肿瘤标志物阴性，不支持肿瘤诊断，必要时可行肝脏病灶、肺病灶穿刺明确病理。进一步可完善肝脏增强MRI/CT、肿瘤标志物、肝炎病毒及AFP等检查；若抗感染治疗后肝肺病灶不吸收或继续进展，则需考虑肝穿刺或肺穿刺活检，送病理及病原学检查。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2026-03-24 抽取血培养后，予美罗培南1g q8h+万古霉素 1g st静滴经验性抗感染。
2026-03-24 右眼玻璃体腔内液（03-24采样）：涂片找见革兰阴性杆菌1+，涂片找真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性；右眼房水（03-24采样）：涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性。
2026-03-25 右眼玻璃体腔内液mNGS（03-24采样）：肺炎克雷伯菌，核酸序列数2265条。
2026-03-25 血mNGS（03-24采样）：检出肺炎克雷伯菌（SMRN 1237），细环病毒（SMRN 9），EBV（SMRN 5）。
2026-03-25血培养（03-24采样）：肺炎克雷伯菌肺炎亚种（17h, 1瓶，拉丝试验阳性，药敏全敏感）。根据药敏调整治疗方案为美罗培南1g q8h+左氧氟沙星 0.5g qd静滴。
2026-03-26 眼科会诊：建议局部麻醉下行右眼玻璃体腔内容物清除，必要时晶体切除，以保护视网膜、保存有效视力。
2026-03-27 局部麻醉下行(右侧)后入路玻璃体切割术+视网膜复位+晶体摘除术+(右侧)玻璃体药物注射术（万古霉素0.1mg+头孢他啶0.1mg）。术后继续予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊滴眼液）、左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥滴眼液）、托吡卡胺滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊眼膏）局部治疗。
2026-03-28 眼科复查视力：右眼0.12，左眼1.0。
2026-03-31 发热较前好转，随访血常规WBC 10.21×10^9/L，N 68.2%；ESR 23mm/h，hsCRP 28.0mg/L，PCT 0.45ng/mL，炎症标志物逐步下降。3-24送检房水及玻璃体腔液细菌真菌培养今日回报阴性。
2026-03-31 诉右足跟腱红肿疼痛，考虑左氧氟沙星副作用不能除外，遂调整为头孢他啶2g q8h+阿米卡星0.6g qd静滴抗感染，患者疼痛缓解。
2026-04-01 有一过性发热，无寒战、腹痛，无眼部不适等，查血常规：WBC 9.58×10^9/L，N 80.4%；炎症标志物：ESR 53mm/h，hs-CRP 55.8mg/L，PCT 0.49ng/mL ，咽拭子、血培养均阴性，予对症退热。
2026-04-02 复查胸部CT：两肺多发结节，部分结节较前（2026-03-23）密实，部分结节空洞形成，炎性肉芽肿性病变可能。 上腹部MRI增强：肝左叶脓肿。 再次介入超下声复查：肝脓肿液化不明显，不宜穿刺。继续抗感染。
2026-04-06 患者自觉视力较前有改善。眼科复诊评估病情稳定，双眼OCT提示中心凹形态可，视网膜层次清晰。复查视力右眼0.3，左眼1.0。继续抗菌药物滴眼。
2026-04-07 体温逐渐转平，复查血常规WBC 5.26×10^9/L，N 53.3%； ESR 31mm/h，hsCRP 16.6mg/L，PCT 0.21ng/mL。监测阿米卡星谷浓度：<1.0μg/mL，阿米卡星峰浓度：12.9μg/mL。
2026-04-09 体温平，视力好转，予出院；嘱当地继续头孢他啶2g q8h+阿米卡星0.6g qd静滴抗感染，门诊随访。
出院后随访：
2026-05-07感染科门诊随访，静脉用药至今，体温平，自诉视物好转，查血常规WBC 5.83×10^9/L，N 39.9%；胸部CT及上腹部增强CT提示病灶较前明显吸收。改左氧氟沙星口服抗感染。
2026-05-20 眼科门诊随访：双眼视力1.0，（右眼视力完全恢复），右眼角膜明，前房清，对光反射存在，无晶体，后囊完整，硅油填充，视网膜平。OCT双眼黄斑形态可。继续眼部用药随访。
2026-05-20 感染科门诊随访：无发热腹痛等不适。 WBC 4.61×10^9/L，N 40.6%；hsCRP 0.4mg/L，ESR 6mm/h， PCT 0.06ng/mL。继续左氧氟沙星口服抗感染。
2026-05-25 电话随访，患者体温平，视力完全恢复，结膜出血已完全吸收。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断
1. 播散性高毒力肺炎克雷伯菌感染（右眼、肺、肝）
2. 2型糖尿病
诊断依据
患者为中年男性，既往有 2 型糖尿病，急性起病，以高热和右眼视物模糊为主要表现，查体见右侧球结膜充血。入院后炎症标志物明显升高，提示急性细菌感染可能。病原学方面，血培养检出肺炎克雷伯菌，血 mNGS 检出肺炎克雷伯菌；右眼玻璃体腔液涂片见革兰阴性杆菌，玻璃体腔液 mNGS 同样检出肺炎克雷伯菌。不同标本均指向同一病原，支持肺炎克雷伯菌血流感染并播散至眼内。病灶分布方面，眼科检查符合右眼内源性眼内炎；腹部增强影像提示肝左叶脓肿；胸部 CT 显示两肺多发结节，部分结节密实并出现空洞，结合后续抗感染治疗后病灶吸收，考虑为肺部感染性播散灶。患者同时存在眼、肝、肺多部位受累，符合播散性肺炎克雷伯菌感染的临床特点。治疗反应方面，经全身抗菌治疗，并联合眼科行玻璃体腔注药、玻璃体切割术等局部处理后，患者体温转平，炎症标志物逐渐下降，肺部和肝脏病灶较前吸收，右眼视力由光感逐步恢复至 1.0。综合病原学证据、影像学表现、多部位受累特点及治疗反应，最终诊断明确。
六、经验与体会
本例最重要的临床提示是：糖尿病患者出现高热合并急性视物模糊，应高度警惕播散性感染和内源性眼内炎。 患者起病急、进展快，右眼视力短时间内明显下降，最初容易被理解为单纯眼科急症。但结合高热、PCT 和 CRP 显著升高、肝脓肿及肺部多发结节，应尽早从全身感染角度重新审视。内源性眼内炎往往不是局部眼病，而是病原体经血流播散至眼内的表现。
本例诊断的关键在于建立了完整的病原学证据链。血培养、血 mNGS 和玻璃体腔液 mNGS 均检出肺炎克雷伯菌，玻璃体腔液涂片见革兰阴性杆菌；同时影像学提示肝脓肿和肺部多发感染灶。由此可将“眼内炎、肝脓肿、肺部结节”统一解释为同一病原导致的播散性感染，而不是把眼、肝、肺分别作为孤立问题处理。
眼内炎是本例决定预后的关键环节。肺炎克雷伯菌相关内源性眼内炎进展快、致盲风险高，一旦出现视力下降、眼红、眼痛或玻璃体混浊，应尽早请眼科协同处理。单纯全身抗菌治疗往往不足，及时进行玻璃体腔注药和必要的玻璃体切割术，是控制眼内感染、保护视网膜和保存视力的重要措施。本例患者右眼视力从光感逐步恢复至 1.0，提示早期识别和多学科协作可以显著改善结局。
高毒力肺炎克雷伯菌感染常见于糖尿病等基础疾病患者，可表现为肝脓肿、血流感染、眼内炎、肺部感染甚至中枢神经系统感染。典型菌株对多种抗菌药物仍可敏感，但近年来“高毒力”和“耐药性”融合的菌株逐渐受到关注。临床上既要重视早期有效抗菌治疗，也要根据药敏结果及时优化方案，并动态评估脓肿是否需要引流。本例肝脓肿因液化不充分未能穿刺引流，但在有效抗菌治疗和密切随访下病灶逐渐吸收，提示治疗策略应结合病灶部位、液化程度和全身反应动态调整。
参考文献：
[1] uptodate: 细菌性眼内炎.
上海复旦大学附属中山医院感染病科与你不见不散！
图文：小小
原标题：《探案丨高热后右眼几近失明，真凶竟是全身播散感染》