探案丨发热 5 天、血小板骤降：诊断线索藏在肾脏？
作者：龚华春* 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
（发布日期：2026-5-11）
*复旦大学附属中山医院感染病科进修医生 广东省中山市第二人民医院
一、病史简介
男性，60岁，江西省上饶市人，2026-04-21入复旦大学附属中山医院感染病科。
主诉：发热5天。
现病史：
2026-04-16 出现发热，Tmax 39.0℃，伴干咳、全身肌肉酸痛、乏力；腹泻两次，为水样便；无呕吐腹痛、粘液脓血便、胸痛气促、头痛等。就诊于上饶市人民医院，查血常规：WBC 6.74×10^9/L，N% 79.2%，Hb 161g/L，Plt 56×10^9/L；降钙素原：2.22ng/mL。超声：颈部、腋窝、腹股沟多发淋巴结显示。予抗感染（具体药物不详），仍有发热。2026-04-21就诊我科，为明确发热、血小板减低病因收入感染病科。
个人史：家中饲养鸡、鸭；否认近期外地、东南亚等旅居史，否认明确蜱虫、蚊虫咬伤史，否认鼠类密切接触史。
二、入院检查（2026-04-21）
体格检查
T 37.2℃，P 108次/分，R 20次/分，BP 103/88mmHg。
神志清，精神尚可，面部、颈部潮红、胸部皮肤充血。未见焦痂及皮疹等，全身浅表淋巴结无明显肿大，双肺未闻及干湿啰音。心律齐，腹平软，全腹未及压痛、反跳痛，下肢无水肿。
实验室检查
血气分析（鼻导管3L/min）: pH 7.39，PaCO2 31mmHg，PaO2 99mmHg。
血常规：WBC 9.44×10^9/L，N 69.9%，Plt 52×10^9/L。
尿常规：蛋白++，隐血±，红细胞镜检2~4/HPF，亚硝酸盐、白细胞阴性。
炎症标志物：hsCRP 53.2mg/L，ESR 8mm/h，PCT 1.01ng/mL。
生化：AST 138U/L，ALT 62U/L，Alb 36g/L，尿素氮：7.9mmol/L，肌酐：94μmol/L，K 4.0mmol/L。
心脏标志物: cTnT 0.069ng/mL，NT-pro-BNP 258.0pg/mL。
病原学：T-SPOT.TB阴性，T/N 34/18(P 528)、咽拭子-呼吸道病原体核酸7项、隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、CMV-DNA、EBV-DNA阴性。
自身抗体、肿瘤标志物、免疫固定电泳阴性。
辅助检查
头胸腹盆CT平扫：脑内少许缺血软化灶，两肺少许慢性炎症，右肺微小结节；脂肪肝；双肾周渗出，右肾囊性灶；双侧肾上腺增粗；盲肠憩室伴粪石。前列腺增生伴钙化双腹股沟疝。
心脏超声：未见异常，未见赘生物。
三、临床分析
病史特点：中年男性，急性起病，以发热为主要表现，最高体温 39.0℃，伴干咳、全身肌肉酸痛、乏力及短暂腹泻。查体见面部、颈部潮红及胸部皮肤充血；血小板明显减少，CRP、PCT 升高，AST 升高；CT：双肾周渗出；常规抗细菌治疗效果不佳。疾病诊断和鉴别诊断考虑如下：
1.肾综合征出血热
本病由汉坦病毒感染引起，早期常表现为发热、乏力、头痛或肌痛，可伴面部、颈部、胸部皮肤充血，实验室检查常见血小板减少、肝酶升高及肾功能异常。典型病例可经历发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期，但临床上并非每例均表现完整。本例有急性高热、全身肌痛、血小板减少、“三红”体征、双肾周渗出，虽患者无明确鼠类接触史，需考虑该病可能。入院后行血mNGS（DNA+RNA）、汉坦病毒抗体等进一步明确。
2. 严重细菌感染或脓毒症
发热伴PCT 升高及血小板减少，早期需警惕血流感染或脓毒症相关血小板减少。但本例腹部体征不明显，无明确局灶性感染证据，CT未见肺炎、腹腔脓肿等明显感染灶，外院抗细菌效果不佳，为不支持点。入院行血培养、血mNGS进一步排查细菌性感染。
3. 发热伴血小板减少综合征
该病多与蜱虫叮咬或相关野外暴露有关，常表现为发热、乏力、消化道症状、白细胞减少和血小板减少，部分患者可有神经系统表现。本例虽有发热、乏力、腹泻和血小板减少，但白细胞并未降低，神经系统表现不突出，也缺乏明确蜱虫叮咬史，查体未见明显皮疹或焦痂样改变，入院后可行血mNGS、恙虫病相关抗体排查。
4. 登革热及其他病毒感染
可表现为高热、肌痛、血小板减少和皮疹，部分患者有出血倾向。但本例无明确登革热流行区旅行史或蚊媒暴露背景，未见典型皮疹、明显骨痛或白细胞减少；同时双肾周渗出更支持肾综合征出血热。其他病毒感染也可引起发热和血小板减少，但难以同时解释“三红”体征、肾脏受累。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2026-04-21 行血培养、血mNGS（DNA+RNA）；予厄他培南1 qd ivgtt经验性抗感染，同时予补液、保肝护肾、监测出入水量、纠正电解质等对症支持治疗。
2026-04-22 有低热，伴咳嗽，咳少量白痰；入院后监测尿量400ml/20h；尿量少。行粪诺如病毒RNA阴性。
2026-04-22 血mNGS（DNA+RNA，2026-04-21采样）回报：检出首尔正汉坦病毒序列数2条。
2026-04-22 予传报，抽血送至CDC查汉坦病毒抗体。
2024-04-24 汉坦病毒抗体CDC回报（04-22采样）：血浆IgG（+)、IgM弱阳性；血清IgG（+)、IgM弱阳性。
2026-04-24 体温逐渐转平，肌肉酸痛、腹泻较前好转。监测尿量4200-4300ml/24h，进入多尿期；复查WBC 8.87×10^9/L，N 60.0%，Plt 60×10^9/L；hsCRP 86.3mg/L，ESR 31mm/h，PCT 1.01ng/mL；肌酐：316μmol/L，尿素氮：19.0mmol/L；ALT/AST 46/64U/L。
2026-04-26 血培养（04-21采样）：阴性。
2026-04-27 体温平，无肌肉酸痛、腹泻。面部、颈部潮红、胸部皮肤充血好转，复查WBC 8.68×10^9/L，N 54.1%，Plt 145×10^9/L；hsCRP 29.0mg/L，ESR 31mm/h，PCT 0.16ng/mL；肌酐：184μmol/L，尿素氮：13.4mmol/L；ALT/AST 66/59U/L。肾功能、血小板、肝酶较前恢复，炎症标志物下降。予停厄他培南，出院，门诊随访。
住院期间体温、尿量变化情况
重要检查结果变化
出院后随访
2026-05-11 电话随访：患者体温平，病情无反复，肌肉酸痛完全缓解，尿量恢复正常，无特殊不适；但患者回当地后未复查血检及复诊；已嘱患者近日当地复查血常规、肝肾功能等。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断
肾综合征出血热（流行性出血热，首尔型汉坦病毒感染）
诊断依据
急性起病，以发热、全身肌肉酸痛、乏力为主要表现，伴血小板明显减少、AST 升高及面部、颈部潮红、胸部皮肤充血等“三红”体征，影像学提示双肾周渗出，病程中出现肌酐、尿素氮升高及明显多尿。血 mNGS 检出首尔型汉坦病毒，血浆及血清汉坦病毒抗体 IgG 阳性、IgM 弱阳性；对症支持治疗后体温平，症状缓解，炎症标志物、肾功能好转；虽未获得明确鼠类接触史；但临床表现、病程演变及病原学证据相互印证，支持诊断为肾综合征出血热。
六、经验与体会
1. 发热伴血小板减少，不能只想到普通感染
发热伴血小板减少是感染科重要的诊断入口。严重细菌感染、病毒感染、发热伴血小板减少综合征、登革热、肾综合征出血热以及药物或免疫相关血小板减少均可出现类似表现。此时不能仅凭 CRP、PCT 升高就简单归为细菌感染，也不能因伴有咳嗽就轻易诊断为呼吸道感染。应结合皮肤黏膜表现、肝肾功能、尿量变化、影像学和流行病学史进行综合判断。
2. 没有明确鼠类接触史，也不能轻易排除肾综合征出血热
肾综合征出血热的传染源主要为啮齿类动物，但临床上并非所有患者都能追问到明确鼠类接触史。部分暴露可能发生在居住、工作、清扫环境或接触被污染物品等场景中，患者本人未必能清楚回忆。因此，对于急性发热伴血小板减少患者，若同时出现面颈胸部充血、肾功能异常、肾周渗出或尿量异常，即使缺乏明确鼠类接触史，也应将本病纳入重要鉴别诊断。
3. 肾综合征出血热早期可不典型，动态观察很重要
典型病例可经历发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期，但临床表现并非总是完整。本例入院时肾功能异常并不十分突出，但CT已提示双肾周渗出，随后出现肌酐升高和明显多尿，病程演变进一步支持诊断。因此，对疑似病例应连续监测血小板、尿常规、尿量、肌酐、尿素氮、电解质和肝酶变化。
4. mNGS 结果要放回临床场景中解读
本例血 mNGS 检出首尔正汉坦病毒，虽然序列数不高，但与发热、血小板减少、“三红”体征、肾周渗出、肾功能损害、多尿及汉坦病毒抗体结果相互印证，具有重要诊断价值。mNGS 不能替代临床判断，正确做法不是“阳性即诊断”，也不是“序列数低即否定”，而是看检测结果是否与临床综合征、病程演变和其他证据形成闭环。肾综合征出血热的治疗重点在于早识别、严密监测和支持治疗，尤其要根据病程阶段合理管理液体、电解质和肾功能。
【延伸阅读】同为汉坦病毒，临床表现并不相同
汉坦病毒不是单一病毒，而是一类由啮齿类动物携带并传播的病毒。我国常见与流行性出血热相关的主要是汉滩病毒和首尔病毒，临床上多表现为肾综合征出血热；而近期国际邮轮相关聚集疫情报道的病原为安第斯病毒，更容易表现为汉坦病毒肺综合征 / 心肺综合征，以快速进展的呼吸衰竭为突出特征。WHO 报告该邮轮相关聚集疫情以发热、胃肠道症状起病，并可迅速进展为肺炎、ARDS 和休克；ECDC 也提示该疫情病毒为 Andes hantavirus，且安第斯病毒是少数可发生人际传播的汉坦病毒之一。
【总结】
“汉坦病毒感染”不能简单等同于一种临床病。我国临床更熟悉的是以肾损害为主的肾综合征出血热，而安第斯病毒相关感染则更应警惕快速进展的心肺受累；二者共同点是早期症状可不典型，差别在于主要受累器官、病情演变和防控重点不同。
参考文献：
[1] 中华预防医学会感染性疾病防控分会, 中华医学会感染病学分会. 肾综合征出血热防治专家共识(2021版)[J]. 中华传染病杂志,2021,39(5):257-265.
[2]Vial PA, Ferrés M, Vial C, et al. Clinical management of Andes virus‑associated hantavirus cardiopulmonary syndrome: an updated review[J]. Clinical Microbiology Reviews, 2025, 38(2):e00248-24.
[3]European Centre for Disease Prevention and Control. Hantavirus‑associated cluster of illness on a cruise ship: ECDC assessment and recommendations[R]. Stockholm: ECDC, 2026.
每周一晚
上海复旦大学附属中山医院感染病科与你不见不散！
图文：小小