巧克力囊肿要不要切？主要看这几点
卵巢巧克力囊肿，是子宫内膜异位症的一种，部分会引起痛经、性交痛、排便痛或者慢性盆腔痛甚至不孕。
手术的目的是去除病灶、排除恶性肿瘤、缓解症状以及促进生育，并尽量保护卵巢功能。
但是，医生在考虑到底要不要切掉的时候，不能只看大小。
首先要了解一下卵巢储备功能
对于年轻或者有生育需求的患者，可通过血清抗苗勒管激素（AMH）、月经第3天促卵泡生成素（FSH）和雌二醇水平，以及窦状卵泡计数（ AFC）等评估。
直径超过3cm的巧囊可能会明显影响卵巢储备功能，而手术作为一把“双刃剑”，切除囊肿后，AMH也可能有所下降。
所以，对于年轻有生育要求的患者，如果术前AMH就比较低，应该建议患者先去生殖中心咨询，可让其考虑取卵冻胚后再手术，以帮助患者提高后续生育机会。
然后看囊肿大小和症状
中国子宫内膜异位症诊治指南（第三版）提出，巧囊的手术要满足以下3个适应症之一：
①巧囊≥4cm
②合并不孕
③疼痛药物治疗无效
而药物治疗要满足以下2个适应症之一：
①巧囊＜4cm
②有盆腔疼痛
针对符合药物治疗适应症的单纯巧囊患者，可选择口服避孕药、孕激素类药物、孕三烯酮、GnRH-a等。
其中，研究表明孕激素类药物、GnRH-a明确可缩小巧囊体积。
对于近期有生育计划的患者，可以使用地屈孕酮治疗，缓解内异症相关痛经的同时，不抑制排卵。
还要看囊肿性质
虽然巧囊出现恶变的总体风险较低，通常低于0.8%。但病灶较大（>9cm）和患者年龄较大（>45岁）时，出现恶性肿瘤的风险增加。
最常见的组织学类型是卵巢透明细胞癌和子宫内膜样癌。因此，若巧囊存在不典型的影像学表现、其他相关特征（如囊肿短期内体积迅速增大、囊壁结节、腹痛、或CA125显著上升等）、年龄较大，则需积极手术切除。
所以说，巧囊超过4cm不是说就一定要切除的，小于4cm也不一定就不用切，一定要结合生育力、症状、保守治疗效果、囊肿性质综合判断。
手术后长期管理
内异症属于雌激素依赖性疾病，巧囊剥除术后，2年复发率约为25%，研究显示复发的危险因素包括切除的囊肿>8cm、较年轻（<25岁）和术前囊肿破裂。
而反复的囊肿剥除手术，又会导致卵巢储备功能下降，进而影响生育，所以术后需要长期管理。
对于有备孕计划的患者，建议根据术中内异症评分（rAFS）及生育指数评分（EFI），指导其在术后尽早备孕。
如EFI≥5分，尝试自然受孕；如EFI<5分，建议人工辅助生殖。
目前国内外指南推荐的长期管理药物包括：口服避孕药、孕激素类药物（包括：地诺孕素、地屈孕酮、左炔诺孕酮宫内节育器、GnRH-a类药物等。
巧克力囊肿应该以患者为中心，开展个体化治疗，综合考虑其生育意愿以及保留卵巢功能的意愿，减少疼痛、缩小病灶，提高生活质量，保护生育功能，而不是一切了之。
本文来源：复旦大学附属妇产科医院
责任编辑：林零
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