探案丨咳嗽不重，CT不轻：社区获得性肺炎中的“沉默病原体”
作者：程婷* 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
* 复旦大学附属中山医院进修医生 天津市第四中心医院感染科
一、病史简介
女性，31岁，上海人，公司职员，2026-03-12入中山医院感染病科。
主诉：发热伴咳嗽、咳痰10天。
现病史
2026-03-02 出现发热，Tmax 37.6℃，伴咽痛、咳嗽、咳黄痰，夜间为著，伴活动后气促。无鼻塞、流涕，无腹痛腹泻，无尿频尿痛。
2026-03-04 外院 查血WBC7.4×10^9/L，N 66.9%；CRP 14.19mg/L。予头孢克洛口服抗感染2天，咳嗽咳痰未见好转。
2026-03-07外院复查WBC8.14×10^9/L，N 71.8%；CRP 8.92mg/L；肺炎支原体IgM 阴性，予左氧氟沙星口服抗感染。咳嗽咳黄痰稍好转，体温平。
2026-03-11 外院查胸部CT平扫：左肺下叶炎症渗出。肺功能：基本正常。考虑“社区获得性肺炎”，予左氧氟沙星+头孢呋辛静脉抗感染。为明确肺内病灶原因于2026-03-12收入中山医院感染科。
既往史：无特殊。
二、入院检查（2026-03-12）
【体格检查】
T 36.4℃，P 93次/分，R 19次/分，BP 109/74mmHg。
查体：神志清，精神尚可，全身浅表淋巴结无明显肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，腹平软，全腹未及压痛、反跳痛，下肢无水肿。
【实验室检查】
血常规：WBC 5.131×10^9/L，N 55.8%，Hb 120g/L，Plt 397X10^9/L。
炎症标志物：hsCRP 2.3mg/L，ESR 27mm/h，PCT 0.03ng/ml。
生化：ALT/AST 11/16U/L，sCr 51μmol/L，电解质、心肌酶阴性。
T-spot.TB 阴性 T/N 1/1(P 482)；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA、血浆EBV-DNA均阴性。
自身抗体：ANA 致密细颗粒1:100，余均阴性。
IgE 229IU/mL，余免疫球蛋白、补体无殊。
肿瘤标记物、甲状腺功能、免疫固定电泳、细胞免疫功能均阴性。
三、临床分析
青年女性，急性起病，以低热、咽痛、咳嗽、咳黄痰为主要表现，胸部 CT 提示左肺下叶炎症。入院后白细胞和中性粒细胞比例基本正常，CRP 轻度升高，PCT 不高；肺部体征轻，与影像学表现不完全一致。患者前期使用头孢类抗菌药物后症状改善不明显，提示普通细菌性肺炎证据不足，应重点考虑非典型病原体感染。
非典型病原体肺炎：肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、军团菌等均可引起 CAP，临床上常表现为咳嗽突出、肺部体征轻，白细胞和 PCT 不高，但影像学可已有明确肺炎改变。本例头孢类治疗效果不佳，提示需考虑细胞内病原体感染。衣原体肺炎需进一步区分：肺炎衣原体肺炎多见于儿童、青少年或年轻成人，常表现为低热、咽痛、持续咳嗽，炎症反应较轻；鹦鹉热衣原体肺炎近年来在成人尤其是中老年患者中较常见，常呈肺叶实变，病情相对较重。军团菌肺炎通常病情较重，常伴高热、明显全身症状、消化道症状、低钠血症或肝酶异常，本例并不典型。
普通细菌性肺炎：患者有咳黄痰和左下肺炎症改变，不能完全排除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等常见细菌感染。但本例无高热寒战，白细胞、PCT 不高，炎症反应较轻，且头孢类治疗后疗效不明显，与典型细菌性肺炎不完全吻合。需结合痰涂片、痰培养及分子病原学检测进一步判断是否存在细菌感染或混合感染。
病毒性肺炎：患者起病初期有咽痛等上呼吸道症状，但病程中以咳嗽咳痰和局灶性左下肺炎症为主，缺乏明显流感样全身症状，也无进行性低氧；影像学并非典型双肺弥漫性磨玻璃影或间质性改变。因此病毒性肺炎可能性相对较低，可通过鼻咽拭子多重 PCR 或呼吸道样本 mNGS检测进一步排查。
非感染性疾病：如机化性肺炎、风湿免疫相关肺病、嗜酸性肺炎等，也需在抗感染效果不佳时考虑。但本例病程较急，以呼吸道感染症状起病，影像学为局灶性炎症，且自身抗体、肿瘤标志物及免疫学检查未提示明确异常，因此目前不作为首要诊断方向。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2026-03-12 体温正常，咳嗽咳少量痰，予左氧氟沙星0.5g qd ivgtt经验性抗感染。痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT.TB阴性，痰曲霉、新型隐球菌、肺孢子菌核酸检测阴性
2026-03-13 痰细菌养阴性。痰mNGS（03-12采样）回报：检出肺炎衣原体序列数31条。
2026-03-17 体温平，咳嗽、咳痰较前好转。复查WBC 6.35×10^9/L，N 59.1%；CRP<0.3mg/L，ESR 15mm/h；胸部CT：左肺下叶炎症，较03-11明显吸收，予出院；改左氧氟沙星0.5g qd口服。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断
社区获得性肺炎：肺炎衣原体感染
诊断依据
青年女性，急性起病，主要表现为发热、咳嗽咳黄痰，白细胞、中性粒细胞正常，炎症标志物轻度升高，胸部CT见左肺下叶炎症，前期头孢类抗菌药物治疗效果不佳，痰mNGS检出肺炎衣原体核酸序列，予以左氧氟沙星抗感染后，体温正常，咳嗽咳痰好转，复查胸CT炎症明显吸收，故诊断成立。
六、经验与体会
1. 肺炎衣原体是 CAP 中容易被忽视的非典型病原体
肺炎衣原体是一种专性细胞内寄生病原体，可引起社区获得性肺炎。其临床表现常不典型，多表现为低热、咽痛、持续咳嗽、轻度炎症反应，肺部体征可不明显，但影像学可出现局灶性肺炎改变。因此，患者常被误认为普通细菌性肺炎、病毒后咳嗽或支气管炎。
2. 成人肺炎衣原体肺炎通常不重，但容易“漏诊”
临床上提到衣原体肺炎，不能只笼统理解为一种疾病。肺炎衣原体肺炎 多见于儿童、青少年或年轻成人，成人病例相对少见，通常病情较轻，常表现为低热、咽痛、持续咳嗽和轻度炎症反应。鹦鹉热衣原体肺炎 则更多见于成人，尤其是中老年患者，常与鸟禽或相关环境暴露有关，影像学可呈肺段或肺叶实变，病情往往较重，可进展为重症肺炎甚至多器官受累。
近年来，中山医院感染病科检出的衣原体肺炎中，绝大多数为鹦鹉热衣原体肺炎。这一现象可能反映了成人衣原体肺炎病原谱的变化，也可能与我科收治重症、疑难肺炎较多有关，存在一定选择偏倚。无论如何，这提示临床在成人 CAP 尤其是重症或疑难肺炎中，应主动追问鸟禽及相关环境暴露史，并将鹦鹉热衣原体纳入重要鉴别；而在年轻、轻症、炎症反应不高的 CAP 中，也不能忽视肺炎衣原体。
3. 分子检测有助于发现传统方法难以确认的病原体
肺炎衣原体培养困难，血清学检查滞后，且难以区分既往感染与当前感染。对于头孢类疗效不佳、炎症反应不高而影像学已有肺炎改变的病例，多重 PCR 或 mNGS 有助于提高检出率。mNGS 结果不能只看序列数高低：肺炎衣原体并非正常呼吸道定植菌，本例虽检出序列数不高，但与临床表现、影像学及治疗反应吻合，仍具有临床意义。
4. 治疗上应覆盖细胞内病原体
肺炎衣原体为细胞内病原体，β-内酰胺类抗菌药物通常无效。成人患者可选择多西环素、大环内酯类或呼吸喹诺酮类。本例使用左氧氟沙星后症状改善、炎症指标下降、CT 病灶吸收，支持治疗方向正确。临床上应根据年龄、妊娠状态、药物禁忌证、病情严重程度及当地耐药背景选择合适方案。
参考文献：
[1] Herrmann B, Wieser A, Wagenpfeil S, et al. Upsurge of Chlamydia pneumoniae respiratory tract infections in 2024/2025 in Southern Germany. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2026. doi: 10.1007/s10096-025-05032-2
[2] Pérez-Trujillo JJ, Villanueva-Medina DA, López-Velázquez L, et al. Chlamydophila pneumoniae-associated community-acquired pneumonia in paediatric patients of a tertiary care hospital in Mexico: molecular diagnostic and clinical insights. Sci Rep. 2023;13(1):22087. doi: 10.1038/s41598-023-48701-5
[3] Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Overview of Chlamydia pneumoniae Infection. CDC website. Updated 2025. Available at: https://www.cdc.gov/chlamydia-pneumoniae/hcp/clinical-overview/index.html
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图文：小小
原标题：《探案丨咳嗽不重，CT不轻：社区获得性肺炎中的“沉默病原体”》