在重症监护病房实施姑息治疗：对实施研究逻辑模型的系统回顾与知识映射
来源 Meddick-Dyson SA, Boland JW, Pearson M, et al. Implementing palliative care in the intensive care unit: a systematic review and mapping of knowledge to the implementation research logic model[J]. Intensive Care Med, 2024, 50(11):1778-1790.
在重症监护病房实施姑息治疗：
对实施研究逻辑模型的系统回顾与知识映射
1. 背景
ICU安宁疗护（intensive care unit palliative care，ICU-PC）的重要性与有效性已被广泛证实，但如何在ICU场景下落地、整合安宁疗护干预措施的相关证据仍不充分。研究显示，ICU患者中约20%～70%存在躯体痛苦，30%～60%伴有心理痛苦，家属亦可能出现焦虑、创伤后应激及延长性悲伤等综合征。当前，ICU安宁疗护模式主要包括整合型、会诊型及混合型，但不同机构在资源、文化和人员配置方面差异显著，导致实施效果不一。本研究引入一种体现整合原则的安宁疗护干预措施框架，见图1，不仅关注“可行性”、“有效性”，更旨在探索ICU安宁疗护实施的影响因素、策略与机制，为临床实践提供框架。
2. 方法
采用系统评价方法，方法学遵循PRISMA规范。全面检索MEDLINE、Embase、Cochrane、CINAHL和PsycINFO等文献数据库，自建库至2023年12月，纳入ICU成人患者及其家属为研究对象、涉及安宁疗护且报告了实施影响因素或临床结局的研究，包括随机对照试验、观察性研究和过程评价。研究采用改良版实施研究逻辑模型（implementation research logic model，IRLM）作为分析框架，整合 CFIR（实施决定因素框架）、ERIC（实施策略分类），提取决定因素（障碍/促进因素）、实施策略、机制、干预特征和结局指标，整合定性与定量研究，分析不同ICU类型、安宁疗护服务模式下的实施差异，采用NVivo进行编码与映射分析，使用MMAT工具进行方法学质量评价，运用GRADE-CERQual评估证据质量。
３. 结果
按照表1中的纳入标准，共纳入84项研究，文献筛选流程见图2，共涉及71项ICU安宁疗护措施。
结果显示，实施安宁疗护的促进因素为资源保障及ICU与PC团队的良好协作，主要障碍因素为资源不足、医护人员对PC认知不足或存在负面观念以及ICU高负荷工作环境。常见的实施策略包括资源评估与优化、多学科协作团队建设、设置“变革推动者”、干预方式灵活调整及强化教育培训。
研究发现，干预措施和结果具有较高异质性，73%的研究来自美国，安宁疗护实施机制的证据相对不足，但来自不同国家研究报告的决定因素具有共性。研究分析了各类ICU共享和独有的实施策略及其交互模式，见图3。需要注意的是，针对每一类ICU提出的某些策略可能不适用于所有ICU，也并不是所有ICU都适用这些策略，此时可考虑采纳共享策略。
4. 结论
研究发现，ICU安宁疗护措施缺乏一致性。基于综述结果，提出ICU安宁疗护干预的设计、实施、评估与报告推荐，见图4。该框架强调贯穿全程的3条核心原则：使用实施科学工具、聚集患者与家属视角、构建利益相关者协作网络。明确“设计-实施-评估与报告”三阶段实施流程：设计阶段，纳入所有利益相关者，强化协作，共同评估场景特异性因素，并进行资源整合，根据人力、时间、经费等条件定制方案；实施阶段，制定场景适配的实施策略，培训并发挥“变革推动者”的作用；评估与报告阶段，收集并报告有效性结局和实施结局数据，遵循TIDieR清单规范报告。
5. 讨论
本研究从实施视角出发，弥补了既往仅关注干预效果的不足，构建了ICU安宁疗护的实施框架。结果表明，资源与认知是制约安宁疗护推广的核心因素，在高强度ICU环境中，若缺乏制度与人力支持，干预往往难以落地。同时，“变革推动者”在促进文化转变与减少团队阻力方面具有重要作用。此外，干预需具备良好的场景适配性，可通过灵活安排培训和多样化沟通方式来提高实际可行性。值得关注的是，患者及家属相关实施因素报告不足，提示当前安宁疗护的实施以医护为主导，未来需强化以家庭为中心的照护模式。同时，作用机制研究的缺乏也限制了对干预效果内在路径的理解，有待进一步探索。
导读思考
医护人员对安宁疗护的认知偏差、ICU “抢救优先” 的文化冲突、资源不足、沟通挑战、家属决策困境等是ICU安宁疗护实施的障碍因素。因此，应逐步强化ICU护士在安宁疗护中的作用，通过培训与制度赋权，使其成为重要推动者。改良版实施研究逻辑模型IRLM有效梳理安宁疗护实施各环节的关联，为不同ICU场景下的安宁疗护落地提供可复制的理论框架，临床需根据ICU类型（综合/专科）、安宁疗护服务模式（嵌入式/会诊式）定制实施策略，而非 “一刀切”。安宁疗护的实施，应将患者及家属的需求、体验贯穿干预全流程，而非仅从医护视角设计方案，并在所有利益相关方（医护、管理、患者、家属、安宁疗护团队等）之间建立长期合作与学习机制。
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[1] Naef R, Jeitziner MM, Riguzzi M, et al. Nurse-led family support intervention for families of critically ill patients: the FICUS cluster randomized clinical trial[J]. JAMA internal medicine, 2025, 185(9): 1138-1149.
[2] Salins N, Dhyani VS, Mathew M, et al. Assessing palliative care practices in intensive care units and interpreting them using the lens of appropriate care concepts. An umbrella review[J]. Intensive Care Medicine, 2024, 50(9): 1438-1458.
[3] Kentish-Barnes N, Nelson JE. Palliative care in the ICU: from oxymoron to standard of care[J]. Intensive Care Medicine, 2025, 51(8): 1511-1513.
原标题：《【文献导读】在重症监护病房实施姑息治疗：对实施研究逻辑模型的系统回顾与知识映射》