法律红线不可碰：参与骗保，无论个人还是团伙都将严惩不贷
基本医疗保险制度是我国医疗保障的主基体制度。目前，我国已建立起以城镇职工医保和城乡居民医保为基础，覆盖机关事业单位工作人员、企业职工、灵活就业人员和城乡居民的基本医疗保险制度，参保覆盖率稳定在95％以上，人人享有基本医疗保障的目标已初步实现。当前，我国职工和居民医保均保持着收大于支的良好状态，在有效履行当期保障责任的同时，为制度长期平稳运行提供了一定的资金储备。但医保基金在管理、使用过程中，经办人员是否严格遵守工作规定审核材料、拨付资金，参保人是否如实享受待遇，医疗机构、药品经销单位是否严格遵守医保协议管理要求提供医疗服务等都是医保基金管理、使用中的风险点。如相关人员因利益驱动故意违反规定，或因对政策理解存在偏差而违反协议规定行医，甚至与其他组织团伙相互勾结、建立攻守同盟等，均会对医保基金的安全、合理使用带来风险。因此，需加强对医保基金使用的监管。
医保基金使用中违法违规问题总体情况
医保定点医药机构是医保基金使用最为关键的主体，其医保基金使用行为直接影响医保基金安全、可持续性和参保人的切身利益。医保定点医药机构使用医保基金的违法违规问题长期存在，对医保基金造成了较大金额的损失。基于医保系统对定点医保医药机构的检查数据、关于医保领域的行政处罚、司法案件等分析，医保基金使用中的违法违规情况总体表现为三种情形。
（一）违法违规主体多元
医保基金的征缴、管理、支付等各环节涉及参保人、参保单位、医保经办机构、定点医药机构等多个主体，且由于医保基金统筹级次低，定点医疗机构层次多等客观原因，医保领域违法违规问题呈现出主体多样化、地域分布广等特点。
从违法违规主体看，既有定点医疗机构、定点药店、医保经办机构，又有自然人个人或团体，以及参保单位，甚至存在不同主体联手作案等；从地区看，医保违法违规问题具有全国普发的特点；从地域看，医保违法违规问题覆盖城市、区县、社区、乡村等公立医院、民营医院、专科医院、社区卫生院、乡村卫生站、药店等各类定点医药机构。
（二）违法违规手段多样
医保领域不同主体的违法违规手段各有不同，如医保经办机构及人员的违法违规问题集中在对医保基金管理方面，主要是套取、侵占医保基金；参保人的违法违规行为主要有伪造资料骗取医保基金、利用优惠政策倒 卖药品牟利等；参保单位的违法违规行为集中在骗取生育保险方面；药店主要是通过串换药品、替非定点药店刷医保卡等骗取医保基金；定点医院的违法违规方式较多，如重复收费、分解收费、超标准收费、虚开处方、串换药品、伪造资料、盗刷社保卡等。但近年来，医保领域违法违规行为越发呈现出不同主体串通合谋、建立攻守同盟、合伙作案的特点，如自然人与医院医生、药店联合盗刷医保卡；医院与药品企业哄抬药价，再以虚高价格报销医保基金；医院、参保人以挂床住院等方式骗取医保基金等。
（三）违法违规行为有组织
据统计，2021—2023年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1213件。其中，2021年306件，2022年407件，2023年500件，查处的案件数量逐年增长且增幅较大，部分“职业骗保人”呈现专业、团伙作案的特征，组织程度越来越高。如2023年10月，重庆警方通报的一起特重大诈骗医保基金案中，犯罪嫌疑人王某、罗某等人，以包干治疗发展“会员”，然后获取个人医保卡，通过伪造住院单等票据，涉嫌骗取国家医保基金3.3亿元，涉案人员143人。相关的两家医院分工明确、互相勾结、全链条造假，涉及市场部、检验科、院办、护理科等多部门的医生、职工。
自然人及团伙违法违规问题表现及对策建议
问题表现：一是参保人将本人的医疗保障凭证交由他人或被他人冒名使用。二是参保人重复享受医疗保障待遇。主要指跨制度重复参保或跨区域重复参保人员，重复享受医保待遇等情况，主要表现为一些跨省流动参加工作的人员，在户籍地参加了城乡居民医保，又参加了就业所在地的职工基本医疗保险，就医后在两个参保地同时享受医保待遇。三是参保人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。四是通过虚假票据报销或隐瞒病情骗取医保基金。五是团伙联手骗取医保基金。如医生与参保人内外勾结联手骗保；社会不法团伙骗保；参保人与不法团伙联手制造回流药等。
建议：
1.加强对问题特征的分析。审计医保骗保问题，基本思路是首先分析出问题特征，进而利用相关数据集中分析出符合该问题特征的疑点。如各地陆续出台的门特门慢（门诊特殊病、门诊慢性病）政策，是为了使患者既能享受门诊的便利，又能享受住院的医保报销待遇，但有些不法分子组织患病群众从中套取、倒卖药品，骗取医保基金。经分析，该类问题呈现出患者多地重复参保、多地重复领取药品，就诊的医疗机构、就诊时间地点和开药医生集中，开药量大、开药种类多等特征。
2.形成模块化分析思路。针对上述门特门慢患者倒卖药品骗取医保基金问题所呈现出来的特征，确定该问题所需数据包括：全国医保参保人员信息表、门诊门特病种目录、门诊门特患者登记台账、门特门慢的门诊就诊结算表和结算明细表。模块化分析思路为：（1）分析重复参保。通过对全国医保参保人员信息表分析，筛选在多地或多险种同时参保的人员情况表。（2）分析重复报销。将重复参保人员情况表与门特门慢患者登记台账数据进行比对，筛选出门特门慢患者重复参保情况表；将门特门慢重复参保情况表与结算明细表进行比对，得出重复参保患者多地就医结算明细表。（3）分析报销集中度。对重复参保患者多地就医结算明细表进行集中度分析，筛选两地以上就诊且就诊医院、就诊时间、开药医生集中，开药数量大，开药种类集中的情况。对上述分析得出的疑点延伸核实，进而查找是否有利用门特门慢患者倒卖药品、骗取医保基金的情况。
3.注重引入外部数据。医保基金审计应注重发挥审计数据来源较为广泛的优势，注重利用好外部数据，推动实现医保基金大数据全方位、全环节、全流程的审计监督。如对于参保人将本人的医疗保障凭证交由他人或被他人冒名使用的问题，可用死亡人员数据与医保结算数据关联分析，查出利用已死亡人员的医保卡就医骗取医保基金的问题。对于隐瞒伤情、骗取医保基金的情况，可以引入工伤补贴数据，筛选同期内同时享受工伤保险与医疗保险的疑点，查找隐瞒工伤保险待遇，同时进行医保报销的问题。又如对于倒卖回流药问题，国家医保局正在进行药品追溯码的采集，可利用药品追溯码的扫描路径，分析医院、药店等重复扫码倒卖药品等问题。
4.注重对信息技术方法的应用。如利用多人医保卡刷卡骗取医保基金问题，呈现出刷卡组团化、刷卡时间一致、每张卡的刷卡时间间隔较短、刷卡频次高等特点，与频繁模式项集特点相似，可以应用关系规则挖掘算法对医院医保结算数据进行分析，挖掘出医保卡刷卡团伙，进而查找出医保骗保人员。又如，使用聚类算法对同一病种的住院时间与费用进行分析，找出明显偏离的情况，进一步分析是否存在骗保行为等。
原标题：《法律红线不可碰：参与骗保，无论个人还是团伙都将严惩不贷》