1例重型颅脑损伤去骨瓣术后脑积水偏瘫意识不清2月伴偏瘫的诊疗启示

      前 言

      脑积水手术，尤其是脑室-腹腔分流术，常被患者和家属问及两个问题：为何容易反复？算不算大手术？近日，在北京爱育华医生李小勇神外脑脊液科收治的一例35岁男性重型颅脑损伤后并发脑积水患者，在历经数月辗转求医，康复出院。本问结合神经脑脊液科的专业视角，解析脑积水治疗的难点与关键，帮助医患双方更好地理解这类疾病的诊疗逻辑。

     病例呈现：开颅术后2个月曲折的求医过程

     患者男，35岁，河北人。2025年5月因摔伤致意识不清，当地医院CT提示脑挫裂伤，保守治疗后病情加重，转至第2家天津某三甲医院。次日行左侧大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后昏迷。

     开颅术后第4天放置脑室外引流，第7天因担心感染拔除。患者虽逐渐清醒，但术后第29天转至第3家康复医院后，出现呕吐、问话不答、右侧肢体瘫痪。复查CT示脑室扩张、脑膨出——脑积水已明确形成。

     此后，该院两次尝试腰大池引流，均因反复堵管失败。拔管后患者状态再次恶化。开颅术后近2个月，患者从天津转至北京李小勇脑脊液专业。

     李小勇脑脊液专业治疗过程与结果

     入院时：意识模糊，右上肢活动差，鼻饲、留置尿管。CT示颅骨缺损、脑积水、脑膨出。

     入院当天行脑室外引流术。治疗18天后意识转清，脑脊液由浑浊变清亮。第22天改为脑室腹壁外引流，持续引流、抗感染、控制颅内压力。第36天骨窗开始塌陷，提示颅内压力有效控制。住院1月零23天行颅骨修补术。

     经过持续引流和脑脊液净化，患者在治疗2月零6天时能下床走路，3月零2天拔除鼻饲管、走路变稳。在脑脊液化验持续达标后，于住院5月半时行脑室腹腔分流术。治疗近5月余出院时：神志清楚，言语正常，走路基本正常，仅遗留右上肢活动稍差。出院后2月随访，右上肢功能进一步恢复。

     讨论

     一、脑积水治疗为何容易反复？

     本例清晰展示了反复的核心原因：引流管堵塞。患者在外院两次腰大池引流均因堵管失败，拔管后脑积水复发。脑脊液中含有蛋白、细胞碎屑、血液代谢产物，在感染或出血后尤为黏稠，极易堵塞引流管。此外，反复穿刺、拔管操作也增加了感染和再堵风险。

     分流术后远期反复还与分流泵压力设置不当、身体生长导致管长不足、机械断裂等因素有关。

     二、脑积水手术是大手术吗？

     结论：不属于巨创开颅大手术，但属高要求、高风险的精细手术。

     该例仅行脑室外引流、腹壁外引流及最终的分流术，头部钻孔小、手术时间短。但难度在于：引流管需精确置于理想脑室位置；术后需长期管理引流压力、预防感染、监测脑脊液化验指标；一旦感染或堵塞，处理极为棘手。因此，它对术者经验和围手术期管理能力要求极高。

     三、李小勇脑脊液专业的诊疗价值与优势

     本例病例对比鲜明，李小勇主任表示，外院虽为三甲医院，但面对反复堵管、脑积水持续进展的情况，缺乏系统的脑脊液净化与引流管理策略。脑脊液专业的核心优势体现在：

     个体化、分阶段的引流策略：从脑室外引流过渡到脑室腹壁外引流，避免早期植入永久性分流管，为感染控制和脑脊液净化争取时间。

     严格、动态的脑脊液化验监测：只有在脑脊液细胞数、蛋白、糖等指标长期达标后，才施行最终的脑室腹腔分流术，极大降低术后堵管和感染风险。

     同期或分期解决颅骨缺损：在脑积水控制稳定后择期行颅骨修补，避免颅骨缺损对颅内压力平衡的干扰。

     长程、精细的康复与随访：本例患者出院后2月功能进一步改善，体现了全程管理的理念。

     小结

     脑积水治疗并非“一术了之”。其反复性源于引流管堵塞、感染、压力失衡等核心难题，而非手术本身创伤巨大。北京爱育华医院李小勇脑脊液专业通过分阶段引流、严格感染与脑脊液净化控制、择期分流及颅骨修补，显著提高了复杂脑积水的治愈率，减少了反复手术的痛苦。对于重型颅脑损伤后并发脑积水的患者，早期转诊至具备脑脊液专科诊疗能力的中心，是改善预后的关键。