ICD-10、ICD-11、DSM-5 对自知力的判断标准有什么不同？

2026-01-21 11:24

陕西

自知力（insight）是精神科临床评估中的核心概念，涉及患者对自身疾病及相关症状的认知与理解。自知力，也称为内省力或洞悟力，是指个体能够意识到自身内在心理状态、情绪波动和潜在动机的能力。

1、什么是自知力？

自知力是指个体对自己精神状态、心理状态及行为表现的认知和判断能力。具体内涵如下：

（1）核心定义

自知力包括对自身是否存在精神异常的识别、对异常症状的理解（如幻觉、妄想等）、对疾病性质的认知，以及是否愿意接受治疗的态度。例如，抑郁症患者若能主动寻求帮助并承认情绪异常，说明其自知力完整；而精神分裂症患者在急性期可能完全否认症状，属于自知力缺失。

（2）分级与表现

自知力完整：能清晰认知疾病，主动就医。

自知力不全：承认部分症状，但否认严重性。

自知力缺失：完全否认疾病，将症状合理化（如坚信幻觉真实）。

（3）临床意义

自知力是精神疾病诊断、治疗和预后的重要指标。自知力恢复常预示病情改善，而持续缺乏自知力的患者复发风险较高。例如，精神分裂症患者在缓解期若自知力恢复，更易配合治疗，降低复发可能性。

（4）与治疗的关系

自知力影响治疗依从性。高自知力患者更易接受心理治疗或药物治疗；低自知力患者可能拒绝治疗，需结合药物控制症状或强制干预。

若身边有人出现精神异常且否认症状，建议及时就医评估，专业医生可通过详细问诊和量表测评判断自知力状态，制定个性化治疗方案。

2、对自知力的判断标准？

ICD-10 ：自知力缺失是精神分裂症的诊断标准之一，患者缺乏对自己疾病的认识和了解，不愿意接受治疗。

ICD-11：以强迫症为例，根据患者的自知力水平，将强迫症分为伴有一般或良好自知力与伴有较差自知力或缺乏自知力两类。前者是指个体大多数时间能接受其疾病特异性的观念可能不是真的，且愿意接受对其体验的不同解释；后者是指个体在大多数或全部时间都坚信疾病特异性的观念是真的，且不能接受对其体验的不同解释。

DSM-5：在强迫性障碍的诊断中，将自知力分为三种情况，即具有良好或者一般自知力、自知力差、缺乏自知力/妄想信念。具有良好或者一般自知力的个体意识到强迫症的信念肯定或可能不是真的，或者它们可以是或可以不是真的；自知力差的患者认为OCD观念可能是真的；缺乏自知力/妄想信念的个体则完全确信强迫症的信念是真的。

3、对自知力的判断标准有哪些区别？

（1）判断维度的细致程度不同

ICD-10的判断维度相对简单，主要强调自知力缺失是精神分裂症的诊断标准之一，未对自知力水平进行更细致的分类。ICD-11相对较细致，如在强迫症的诊断中，分为伴有一般或良好自知力与伴有较差自知力或缺乏自知力两类。DSM-5对自知力的判断最为细致，在强迫性障碍等诊断中，将自知力分为具有良好或者一般自知力、自知力差、缺乏自知力/妄想信念三种情况。

（2）应用范围有所差异

ICD-10中自知力判断标准主要突出在精神分裂症诊断中的作用，在其他精神障碍中的应用提及较少。ICD-11的自知力判断标准也在多种精神障碍中应用，如强迫症等。DSM-5的自知力判断标准应用范围较广，在多种精神障碍的诊断中都有涉及，如强迫性障碍、躯体变形障碍等。

（3）对自知力与疾病关系的侧重点不同

ICD-10则主要将自知力缺失作为精神分裂症的一个重要特征来辅助诊断。ICD-11强调自知力障碍与社会功能严重受损的关联，如在精神分裂症诊断中，将自知力障碍与社会功能严重受损、无法进行有效交谈等并列作为严重标准。DSM-5更侧重于根据自知力的不同水平来对精神障碍进行细分和标注，如在强迫性障碍中，根据自知力情况进行不同的诊断标注。

3、自知力的判断标准的发展和演变

（1）ICD-10

自知力判断标准相对简单且不够细化。在精神分裂症诊断中，自知力缺失是重要诊断标准之一，强调患者缺乏对自身疾病的认识和了解，不愿接受治疗。对于强迫症，ICD-10强调患者起码要对其中一个强迫症症状“徒劳地加以抵制”，即意识到症状是不必要的、荒谬的，但无法控制，认为强迫症患者必须至少对其中一个症状有反强迫意识。

（2）ICD-11

在ICD-10的基础上进行了改进和完善。如在强迫症的诊断中，分为伴有一般或良好自知力与伴有较差自知力或缺乏自知力两类，与DSM-5的分类方式有相似之处，都考虑了自知力的不同程度。在精神分裂症诊断中，ICD-11将自知力障碍作为严重标准之一，与社会功能严重受损并列，强调了自知力对判断疾病严重程度的重要性。

（3）DSM-5

对自知力的判断更加细致和全面。以强迫性障碍为例，将自知力分为具有良好或者一般自知力、自知力差、缺乏自知力/妄想信念三种情况，使诊断更加精准。这是对DSM-4的进一步发展，DSM-4引入了“自知力不良”概念，但仍要求患者在某些时刻对症状的不合理性有所认识，而DSM-5取消了这一要求，即使患者自知力缺乏，也可被诊断为强迫症。此外，DSM-5将强迫症从焦虑障碍类别移至新设立的“强迫症及相关障碍”章节，更突出了自知力在强迫症诊断中的重要性。

4、ICD-11、DSM-5、ICD-10对自知力的判断标准的优缺点

（1） ICD-10

优点：简洁明了，将自知力缺失作为精神分裂症的重要诊断标准之一，便于临床医生快速把握关键要点，对于一些典型病例的诊断具有较高的实用性，能够帮助医生迅速识别出部分严重精神障碍患者。

缺点：判断标准相对单一和粗糙，缺乏对自知力程度的细致划分，对于一些自知力处于边缘状态或存在部分自知力的患者，难以进行准确评估。而且仅强调自知力缺失在精神分裂症诊断中的作用，在其他精神障碍中的应用提及较少，适用范围较窄。

（2）ICD-11

优点：在ICD-10的基础上进行了改进和完善，借鉴了DSM-5的一些优点，考虑了自知力的不同程度，如在强迫症诊断中与DSM-5分类方式有相似之处，使诊断标准更加科学合理。同时，在精神分裂症诊断中，将自知力障碍作为严重标准之一，更全面地反映了疾病的严重程度，有助于临床医生对患者病情进行综合评估。

缺点：作为较新的版本，可能在临床应用中需要一定时间的适应和推广，部分医生对其标准的熟悉程度可能不如ICD-10。此外，虽然对自知力判断标准进行了细化，但在一些特殊病例或复杂情况下，仍然可能存在判断困难的问题。

（3）DSM-5

优点：对自知力的判断更加细致和全面，在多种精神障碍诊断中都有涉及，如在强迫性障碍中分为三种情况，使诊断更加精准，能够更准确地反映患者的病情和病理特征，为治疗方案的制定提供更详细的依据。

缺点：过于复杂的自知力分类可能增加了临床诊断的难度和时间成本，需要医生具备更丰富的专业知识和经验来准确判断。此外，将自知力作为诊断的重要依据之一，可能会导致一些医生过度依赖自知力判断，而忽视了其他症状和因素。

5、自知力的判断标准的应用案例

（1）ICD-10

被鉴定人刘某使用玻璃片划伤多名群众及民警，行为反常。鉴定检查中发现其存在原发性妄想及听幻觉，智能差，自知力部分存在，称自己“脑子笨”，涉案前“不知道”自己怎么了。刘某同时患有“轻度精神发育迟滞”和“急性短暂性精神病性障碍”，根据ICD-10标准，其涉案时处于“急性短暂性精神病性障碍”的发病期，因对自身作案行为的辨认能力和控制能力均丧失，评定为无刑事责任能力。

（2）ICD-11

某患者被母亲责骂后出现不愿与人交流、拒绝在家进食、自语自笑、夜间睡眠差等异常行为。精神检查可查及言语性幻听、被监控感、非血统妄想、情感反应欠协调、意志活动减退、自知力缺乏，社会功能严重受损。根据ICD-11标准，诊断为早发性精神分裂症（18岁以下发病）。

（3）DSM-5

在DSM-5中，根据强迫症患者的自知力水平评估症状的严重程度。例如患者A出门前反复检查电器是否关闭，能意识到强迫检查行为耗费精力与时间，且与灾难性事件发生的概率不相关，具有良好的自知力；患者B担心被细菌感染，有严重的强迫清洁行为，虽能意识到过度清洗不必要，但认为只有反复清洗才能安全，自知力较差；患者C深信自己的鼻子形状存在严重缺陷，尽管家人、朋友和医生都确认无异常，仍坚信不疑，缺乏自知力。

6、自知力与治疗态度问卷（ITAQ）

在早期临床实践中，自知力往往未被充分重视，通常仅被界定为“患者对自身精神状态的认识能力”。自20世纪90年代以来，随着精神病学研究的深入，自知力的内涵及其临床意义不断扩展。英国学者 Anthony S. David 在总结既往研究与临床观察的基础上提出了自知力的“三维理论”，包括：（1）对疾病的认知；（2）对精神病理体验的正确分辨与描述；（3）对治疗的依从性。该理论为自知力量化评定奠定了重要基础。在此理论框架下，McEvoy 等于1989年编制了自知力与治疗态度问卷（Insight and Treatment Attitudes Questionnaire，ITAQ），为精神障碍患者的自知力评估提供了系统化和量化的工具。

自知力与治疗态度问卷（ITAQ ）中文版由张敬悬根据McEvoy JP等人的1989年版本译制。目的是为我国提供一套自知力评定的量化工具，并与国际同类研究进行比较。该量表为一半定式问卷，共11个问题，包括对疾病的认识和对治疗的态度。每一个问题由评定医师向被评定患者提出，由患者对问题进行回答和解释，评定医师根据患者回答的情况进行0-2三级评分：2-全部自知力，1-部分自知力，0-无自知力。

问卷最低得分为0分，最高得分为22分,评分>18分者为有自知力,<6分者为无自知力。得分越高说明患者自知力越充分。

表1 自知力与治疗态度问卷（ITAQ）条目及评分标准

在过去的两周里，以下哪些问题困扰着你？	无自知力（0 分）	部分自知力（1 分）	完整自知力（2 分）
1.您认为在首次入院时是否存在与多数人不同的精神健康问题？
2.您认为在首次入院时是否确实需要住院治疗？
3.您认为目前是否仍存在精神健康问题？
4.您认为目前是否仍需要继续住院？
5.出院后，您是否认为再次出现此类精神问题的可能性较大？
6.出院后，您是否认为仍需要精神科医生的帮助？
7.在首次入院前，您是否认为需要药物治疗以改善精神问题？
8.您是否认为目前仍需要药物治疗？
9.出院后，您是否认为应继续服用药物以控制精神问题？
10.您是否愿意按医嘱服药？
11.您是否认为药物治疗对您确有益处？
总分

问卷使用注意事项

评估者培训：评估者应接受规范化培训，充分掌握问卷内容及评分方法，以确保评定的准确性与一致性。

中立提问：评估过程中应保持中立立场，避免使用引导性或暗示性语言，以减少偏倚，确保患者回答的真实性和有效性。

文化适应性：问卷条目及评分标准可能受到文化和社会背景的影响。在跨文化或跨地区应用时，需根据实际情况进行适当修订或重新验证其信效度。

状态依耐性：患者的回答可能受到精神状态、情绪波动或药物作用的影响。因此，结果应结合其他临床评估工具和临床观察加以综合判断。

记录与随访：评估时应详细记录患者的具体回答及相关说明。在必要情况下可进行重复测评，以动态观察患者自知力和治疗态度的变化趋势。

表1.精神分裂症前驱期与可以确诊的精神分裂症的区别

参考文献

1.McEvoy J P, Apperson L J, Appelbaum P S, et al. Insight in schizophrenia: its relationship to acute psychopathology[J]. Journal of Nervous and Mental Disease, 1989, 177(1): 43-47.