13人死亡！这起事故调查报告公布，多家央企被追责
2024年12月4日23时18分，深圳市宝安区航城街道洲石路新建深圳至江门铁路（以下简称“深江铁路”）5标段施工现场发生地面坍塌，造成13人死亡，直接经济损失约7261万元。
近期，广东省政府批复同意了深江铁路“12·4”重大坍塌事故调查报告。经调查组认定，该事故是一起参建单位违规施工掘进引发掌子面上方局部塌方，异常工况处置时未能采取有效的工程处理措施导致地面塌陷，造成地面人员随地面塌陷坠亡的生产安全责任事故。
（点击图片查看事故调查报告全文）
事故经过
ⅴ
✓
12月4日9时40分至15时30分
爆破公司在黄田隧道斜井小里程掌子面 LDK14+967处进行了爆破施工作业后，隧道内出现塌方险情。代建单位厦深公司安环部启动了黄色预警，通知隧道内所有人员撤离。
✓
15时35分至23时17分
相关单位紧急开展抢险处置。
✓
23时18分
隧道内发生巨响，并伴随大风，掌子面大面积岩土体掉落塌方，大量水流涌出，掌子面正在施工车辆受涌出的水流与岩土体冲击向大里程方移动，洞内照明等电子设备断电，施工人员紧急撤出隧道。
隧道掌子面上方地表的洲石路路面突然塌陷，正在此处开展抢险作业的13人坠入塌陷坑内。
塌方体尺寸图
事故原因
ⅴ
隧道施工至高环境风险地段时，围岩由原勘察设计的Ⅲ级变为稳定性差的Ⅳ级，未停止掘进，未变更为可靠的开挖和支护方式，致使掌子面上前方拱顶产生局部塌方；险情发生后，未能及时采取有效的工程处理措施，掌子面上方发生多次塌方，地面塌陷；地面应急处置不当，地面作业人员随塌陷坠亡。
事故发生点周围环境图
事故追责
ⅴ
调查认定施工单位中铁四局、代建单位厦深公司、勘察、设计、超前地质预报单位中铁第四勘察设计院集团有限公司、施工监理单位北京通号公司对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
参建单位合同关系示意图
对于在事故调查过程中发现的监管部门和国企公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交广东省纪委监委。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由广东省纪委监委提出。
事故教训
ⅴ
针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了六个方面的主要教训：
● 风险防范失守，监测预警失灵；
● 长期“先施工后变更设计”，冒险掘进酿成恶果；
● 制度机制流于形式，现场管理形同虚设；
● 应急救援体系先天不足，异常工况处置混乱无序；
● 简单套用山岭隧道建设标准，进入城市地下空间频频出事。
事故防范措施建议
ⅴ
（上下滑动查看）
● 统筹发展和安全，源头防控重大安全风险
工程建设各参建单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述精神，切实扛起防范化解重大安全风险的政治责任。央企、国企作为维护安全的“压舱石”，要发挥示范带头作用，坚决扛起安全生产主体责任，切实把安全发展理念贯穿于企业生产经营的全过程和各方面，切实将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的行动力，切实以实际行动做到“两个维护”。要在重大事故隐患排查整治质效上下功夫，学好用好重大事故隐患判定标准，完善事故隐患企业内部报告奖励机制，以更高标准推进安全生产治本攻坚三年行动，守住不发生重特大事故的底线。
● 把握铁路隧道施工特点，有效防范化解城市地下空间施工风险
现行的铁路隧道勘察、设计、施工相关标准规范主要适用于山岭隧道，对于进入城市的铁路隧道矿山法施工规范中对环境风险的辨识和防范要求针对性不强，容易造成项目未能使用更为安全的施工工艺，安全措施应对风险变化的余量不足，增高了大型城市群复杂环境条件下修建高速铁路隧道的施工风险。面对城市隧道工程建设规模大、点多面广，且大部分部署在城市建成区，楼房密布、交通拥挤、人流量大、地下管线密集交错，勘察阶段应当做到隧道穿越区域的地质勘察全覆盖，采用多种物探方法进行综合勘探确保地质、水文等勘察成果真实准确，对未能实施的遗留钻孔必须做到闭环管理，不能放任不管。同时，勘察阶段定为高风险的隧道，应当开展专项安全设计和综合风险评估，位于城市的铁路隧道应执行城市轨道交通隧道勘察标准。
● 提高本质安全水平，针对性加强施工安全措施
参建各方针对城市建成区及复杂敏感区域的隧道工程，应当严格按照城市轨道交通隧道勘察设计与施工。在市区地表环境对沉降敏感的条件下，应当优先选用拼装管片的盾构/带护盾TBM隧道掘进工法，对矿山法施工明确禁用、限制采用区域或者明确排除适用条件。城市隧道确需选用矿山法施工的，应当严格按照规范标准、严格执行施工要求，加强复合地层勘察、超前地质预报、地下水控制、环境风险分析、监控量测和沉降控制标准、应急预案等重点环节风险管控，完善风险源辨识和风险防控措施。要切实保障采取工程施工风险控制措施的费用，预留超前地质预报异常的变更工期。工程概算、总体筹划应考虑地面加强勘察（补勘）和加固，并充分考虑超前预报、加固的费用和时间。
● 加强事前预防，落实参建各方安全生产主体责任
建设单位要履行项目建设全过程安全管理的首要责任，牵头组织各参建单位建立全过程风险管控制度，健全参建单位考核检查管理制度，强化对参建单位的安全生产履约管理；加强变更设计管理，优化变更设计流程，压实参建各方按图施工责任，严防随意降低设计标准、先施工后变更、不按设计施工。施工单位要强化施工现场安全管理和各项安全保障措施，按设计文件和规范要求开展超前地质预报，探明掌子面前方和周边地质及水文情况，形成综合预报体系以便互相验证。依据综合地质预报结果确定采用超前预加固、优化开挖工法、加强支护参数等与地质特征相匹配的应对措施；要严格落实重大事故隐患排查治理主体责任，发现超前地质预报与设计不符，监控量测数据异常变化，及时采取措施处置。参建各方要支持、保障、配合监理单位严格履行安全监理职责，保持相对独立性，提高权威性，对施工过程中的安全问题及时发现、及时指出，并督促施工单位整改落实。参建各方要加强沟通协作，共同研究、分析工程风险因素，审查施工单位制定的风险控制措施，确保科学性、合理性和有效性，并共同监督贯彻实施，确保风险得到有效控制。要建立完善的安全信息共享机制和定期会商协调机制，共同分析安全形势，及时研究解决安全问题。
● 强化险情处置能力，有力有序有效处置险情
建设单位要牵头建立工程建设项目应急处置体系，健全参建各方共同参与的应急处置指挥机制。要基于全面风险辨识和评估科学制定应急预案，科学制定专项应急预案，强化各方应急协调联动，明确应急救援组织、人员分工、设备物资储备调配等措施，确保事故时能迅速启动预案并高效处置。要组建由项目经理、技术负责人、安全管理人员等组成的应急救援队伍，组织开展贴近实战组织应急演练，提高安全管理意识、安全操作技能和避险逃生、抢险处置能力。深圳市和正在开展地下铁路、轨道交通建设的各城市要督促辖区参建单位全面加强异常工况的应急处置，进入高风险环境区域施工前务必做好充分的应急物资储备，各类监测探测设备的精度必须满足抢险需要且靠前配置，紧急情况要科学划定警戒范围并强化警戒区内的人员管理，严控警戒区内作业人数，严禁在空洞上方垂直钻孔作业，随时做好应急处突准备。
● 协同发挥外部监管和内部监督作用，切实履行铁路建设工程安全监管职责
广州铁路监督管理局、国家铁路集团有限公司工程质量监督管理局广州监督站要切实强化监督检查，督促铁路工程项目参建各方切实落实安全生产治本攻坚三年行动的任务措施，确保监管起到作用。要着力推进重大事故隐患动态清零，把是否存在重大事故隐患作为必查项，对发现的重大事故隐患，立即停工整改，督促责任单位制定整治方案并按期完成整改，落实相应处罚措施。同时，要对整治情况进行复核验收，逐一销项闭合。要督促项目参建各方建立完善风险监测预警，对隧道施工过程进行实时监测，及时预警潜在安全风险，没有第三方监测的应当依法责令停工整改。要督促参建各方建立完善隧道工程坍塌专项应急预案，强化地下地上应急联动，在作业现场配备充足应急物资与设备，确保险情发生后能够有力有序有效应对处置，防止小事拖大。地方铁路监管部门和城市轨道交通监管部门也要举一反三、引以为戒，切实加强隧道施工安全管理，有效管控重大安全风险，更好保障重大项目高质量建设，助力经济高质量发展，切实保障人民群众生命财产安全。
点击“阅读原文”查看报告全文
HBYJGL
欢迎关注
湖北应急管理官方视频号
往期推荐
一边干活一边抽烟！屡教不改，行拘！
自建房起火，已致12人遇难
原标题：《13人死亡！这起事故调查报告公布，多家央企被追责》