抗癌女孩的理赔之路
“唐法官，理赔款我收到了，之前的医疗费也交清了！”11月4日，江城区法院综合审判庭法官唐铭鑫接到当事人李某的电话，这个年轻女孩语气轻快明朗，全然不见此前的疲惫与焦灼。
就在前不久，李某因一笔数万元的医疗理赔款被拒而深感无助。在“法院+综治中心”的合力调解下，如今这起纠纷终于圆满解决，唐铭鑫内心也感到无比的欣慰。
今年2月，李某在某电商平台投保了一份百万医疗保险，三个月后，她不幸确诊患有某种恶性肿瘤并接受了手术治疗，申请理赔时却被保险公司以“投保前影像报告疑似癌症”“属遗传性疾病引发”等理由拒绝。
“我的病理报告是投保后才出具的，明明符合合同中‘初次确诊’的定义！”李某对此无法接受，在沟通无果后，她将保险公司诉至法院。
庭审中，保险公司代表态度坚决：“根据条款，您投保前的检查已提示相关疾病可能，公司认定属于既往症。而且您所确诊的恶性肿瘤与一种遗传性综合征相关，遗传性疾病属于免责条款范围。”
李某反应激烈：“我在投保前并未确诊、未接受治疗，家族中也没有相关遗传病，怎么能说拒赔就拒赔呢？”
承办法官唐铭鑫发现，双方对“既往症界定”“遗传性疾病”等条款的理解截然不同，若径行判决，不仅耗时耗力，还可能激化矛盾，难以实现“案结事了”。一番思索后，唐铭鑫决定找一个专业帮手——邀请辖区综治中心具有保险纠纷调解经验的调解员老陈共同参与，启动“法院+综治”联动调解机制。
来到江城区综治中心，调解分两边进行。一边，法官向保险公司代表释明，“初次确诊”在司法实践中存在解释空间；另一边，老陈则从消费者权益保护及李某的成本与实际医疗负担角度，引导其理性评估诉求。
“我治病花了这么多钱，家里压力很大……实在是没办法才打官司。”李某向老陈道出苦衷。与此同时，保险公司代表也逐步意识到调解解决对双方都是更优选择。双方的态度逐渐发生了转变。
“阿妹，我看了你的病历，知道你这半年过得特别不容易。你说说，投保时，代理人有没有明确提示过这项既往病免责条款？”唐铭鑫递过去一杯温水。李某声音明显缓和了：“投保时，保险单写明免健康告知、带病可投，没说这个会影响理赔。”
“综合本案证据，保险公司的投保流程记录确实没有留存既往病症明确告知的书面材料。”唐铭鑫把双方的材料摊在桌上，一笔一笔算给保险公司看，“李某这次治理费用共6万多元，已经拖欠医院几个月，理赔款对她来说是救命钱。走诉讼程序不仅耗时长，判决结果也未必对你们更有利，还可能影响公司口碑。不如大家各退一步，既解了她的燃眉之急，你们也减少诉讼成本。”
老陈进一步补充道：“保险制度的核心是风险分担、损失补偿，现在李某正处在重疾治疗的关键阶段，理赔款直接关乎后续治疗保障。对于你们担心的既往症核查问题，综治中心可以联动辖区医疗系统，协助核实是否存在已确诊的既往症，帮你们完善理赔流程的合规性，避免后续风险。”
“我跟公司领导请示一下……”十分钟后，保险公司代表回到调解室，“公司同意调解，前提需李某同意解除保险合同，同时核实其确无既往病史。”
话音刚落，李某马上反驳：“我再次说明我没有既往病史，保险公司需按合同理赔，我不同意解除保险合同。”
眼看气氛再度紧张起来，唐铭鑫赶紧起身做了个“暂停”的手势：“咱们前期沟通了这么多，为的就是尽快解决问题，要不先听听我们的建议？”
老陈趁机上前给众人添了一杯热水，也劝说道：“大家先不要着急，都听听法官的专业意见。”
“李某这份保险还有三个月才到期，如果现在解除合同，她后续的治疗就失去了保障，显然是不公平的。”唐铭鑫将目光落在保险公司代表身上，“保险公司可否在赔偿本案医疗费外，对解除合同再适当作补偿？”
“按照合同约定，即便赔付也要扣除相应的免赔额度。我们已经给李某争取到全额赔付，不作扣除的部分就是对解除合同的补偿了。”保险公司代表语气中亦透露出无奈。
“解除合同也可以，但保险公司必须另外补偿我的损失。”李某坚持道。
老陈拍了拍保险公司代表的肩膀，示意他看向李某的右手，青黑的手背、密密麻麻的针孔，无声诉说着女孩与病魔对抗的不易。
保险公司代表轻叹了一口气，表示需要跟领导再次请示。半个小时后，他面露喜色回来：“公司同意不计算免赔额，按保险限额38000元全额赔付，并支付12000元作为解除合同补偿金，三天内到账。”
李某猛地抬起头，眼眶瞬间红了，反复确认：“真的……能这么快拿到吗？”
唐铭鑫也松了一口气，轻轻握住女孩的手：“待会签了调解协议，就有了法律保障。”一旁的老陈笑着补充：“后续到账情况我们会继续跟进，治疗中需要协调医院证明、社区救助等，都可以找我们。”
签完调解协议，保险公司代表主动递过一张名片：“妹妹后续有什么问题随时联系，我们也会跟进到账流程。”女孩接过名片，小声说了句“谢谢，谢谢你们”，声音里带着哽咽……
文字丨叶光遍罗家惠
编辑丨陈丝影
校对丨符丽云
审核丨何川
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原标题：《抗癌女孩的理赔之路》