【质效提升】深化“四个一”机制 联动调解效果好
近日，乌拉特前旗人民法院民事审判第二庭深化巴彦淖尔市中级人民法院关于保险纠纷“搭建一个平台、讲好一堂课、解决一个案件、防范一类风险”的“四个一”工作机制，通过跨部门协同联动巴彦淖尔市保险行业协会和乌拉特前旗金融监管支局成功调解一起人身保险合同纠纷，以实质化解争议赢得当事人“特别满意”的高度评价。
案情简介：2021年，原告母亲李某(投保人)为原告(被保险人)在被告处投保“附加住院安心医疗保险(费率可调)”,并按约定足额缴纳保险费，保险合同依法成立并生效。2025年7月，被保险人经内蒙古自治区人民医院诊断为“漏斗胸”,后向被告申请理赔。9月22日，被告某保险公司以“所患疾病为先天性疾病，属于免责范围”为由作出拒赔决定，并出具《理赔决定通知书》。原告认为，投保过程中，被告方业务员未就“先天性疾病免责”的条款内容向其履行明确告知和解释说明义务，导致其对保险责任范围产生重大误解，未能知晓涉案疾病可能被拒赔的风险。被告未履行免责条款的明确说明义务，案涉免责条款对投保人及原告不产生法律效力，被告拒赔理由不能成立。双方协商未果，原告诉至法院。
调解过程：本案核心争议聚焦于保险公司是否依法履行免责条款明确说明义务，原告主张未明确说明，保险公司则辩称免责条款已明确载于合同文本，已履行提示义务。案件面临“口头约定举证难”“疾病性质认定专业性强”等难点，前旗法院民二庭迅速启动协同调解机制，联合乌拉特前旗金融监管支局、巴彦淖尔市保险行业协会组建专项调解小组，通过向双方释明《中华人民共和国保险法》关于免责条款明确说明义务的规定、明确举证责任分配规则，借助保险行业协会专业力量厘清“漏斗胸”疾病分类标准与免责条款定义的对应关系，立足双方合理诉求引导利益平衡，最终促成双方达成共识，双方签订调解协议，案件实现案结事了。
延伸治理：为推动“防范一类风险”，实现从个案解决到源头治理的跨越，案件调解后，前旗法院民二庭又向乌拉特前旗金融监管支局及巴彦淖尔市保险行业协会赠发了人身保险合同纠纷的要素式答辩状，旨在为监管部门加强行业监管、协会完善自律规范提供精准参考，从源头上预防和减少类似纠纷发生。
本案的成功化解，是“四个一”工作机制在实践中取得的显著成效。通过跨部门协同，不仅高效化解了个案争议，更实现了“化解一起纠纷、规范一个行业”的示范效果。下一步，乌拉特前旗人民法院将持续深化“四个一”机制在保险纠纷处理中的应用，推动构建“司法建议—行政监管—行业自律”闭环治理体系，为优化辖区营商环境、保护金融消费者合法权益，提供更优质高效的司法服务与保障。（民事审判二庭/柳海梅）
原标题：《【质效提升】深化“四个一”机制 联动调解效果好》