根据体表心电图不能诊断房颤伴2度房室传导阻滞
在30年前，根据体表心电图中长RR间距诊断房颤伴2度房室传导阻滞是一种广泛应用的做法。
我记得当时我所在科室所遵循的标准是：连续两个RR间距超过1.5秒、或者单个RR间距超过2.0秒，即诊断为房颤伴2度房室传导阻滞。这个标准似乎是上级大夫口口相传的，再就是当时一些经典的心电学著作中也有类似的陈述。
当然，在那个时期，这个标准也不统一：也有的医生认为RR间距超过2.5秒且反复出现才可做出诊断。更严格的则附加了伴有心室逸搏节律、或者平均心室率低于50次/分，等等。
那个时候认为这种诊断方法是天经地义的。
然而，大约在20年前，中华医学会所属一家专业期刊邀请我写一篇专题讲座，专门谈谈房颤伴2度房室传导阻滞的诊断及相关问题。为完成这篇稿件，我尝试从国外数据库检索一些相关的研究，但令我意外的是竟然没有这些内容。于是我用电子邮件方式联系了几位国际知名的心脏电生理专家，所得到的答复是：根据房颤患者的体表心电图不能做出房室传导阻滞的诊断。
我很吃惊，在临床上用了多年的诊断方法竟然是错误的！
更让我吃惊的是，这么多年过去了，很多医生仍然在沿用这种诊断方法。
为了帮大家弄清这个问题，本文就专门讨论一下房颤伴长RR间距。
首先，从定义上说：2度房室传导阻滞的心电图定义是“规律出现的P波后，出现一次心搏脱落（QRS波群缺失）”。好，房颤时根本没有P波，所以其诊断基础就不存在。
当然，我们还可以按照如下方式去理解——1度房室传导阻滞都能传下去，只是传导时间延长而已；3度房室传导阻滞全部不能下传，就出现了心室停搏或者逸搏；那么，2度房室传导阻滞就是一部分心房的激动不能下传。从这个角度理解，就抛开了对P波的依赖，也就可以把这个概念运用于房颤时的心电图了。
接着往下说——
如果房颤患者的心电图中出现了较长的RR间距（无论2秒、3秒还是5秒），就说明这一段时间内室上性激动未能下传并激动心室，这又意味着什么？
无非有三种可能：
其一，这是房室结的保护性机制，避免室上性电激动过于频繁的下传心室，隐匿性传导是其主要原因。这是生理机制，与房室传导阻滞无关；其二，房室传导功能真的受损了；第三，也是临床上更常见的原因——药物影响。如果应用了延缓房室传导功能的抗心律失常药物（如洋地黄、β受体阻滞剂等），当然更容易出现长的RR间距。
至此，你说说单纯通过体表心电图，如何鉴别上述三种可能？我做不到，你也做不到！
既然我们都做不到，那还怎么诊断？当然不能根据长RR间距去诊断房颤伴2度房室传导阻滞，即便你附加上平均心室率低于50次仍然不能诊断！
更何况，通过动态心电图监测发现，很多房颤患者出现的长RR间期，尤其在夜间睡眠、心率较慢时相当常见。然而，当这些患者的房颤转复为窦性心律后，其中多数人并未表现出真正的房室传导阻滞。这说明，多数的长RR间期是功能性的。你还怎么说？
所以嘛，不要再根据体表心电图去诊断房颤伴2度房室传导阻滞，根本不靠谱！
当然，不诊断不等于不干预。无论什么原因、什么机制，无论做出什么诊断，对于心室率严重缓慢、特别是伴有头晕、黑曚甚至晕厥症状的长RR间距，要及时作出恰当处理。
最后，如果你是心电图医生，遇到这种情况不要写“房颤伴II度房室传导阻滞”，应该诊断为“心房颤动伴长RR间期”。
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（河北省人民医院郭艺芳）
原标题：《根据体表心电图不能诊断房颤伴2度房室传导阻滞！》