探案丨多部位脓肿的“幕后黑手”
作者：谷小燕 马玉燕 金文婷
审阅：胡必杰 潘珏
谷小燕 复旦大学附属中山医院进修医生
云南省腾冲市人民医院感染科
一、病史简介
男性，67岁，湖南人，2025-09-08入复旦大学附属中山医院感染病科。
主诉：肝脓肿伴左眼视力下降2周。
现病史：
2025-08-21 出现发热伴季肋部疼痛、左眼视力下降；就诊当地肝胆外科，确诊肝脓肿伴左眼受累（左眼致盲），予肝脓肿穿刺引流。脓液培养：肺炎克雷伯菌(药敏试验显示：庆大霉素、左氧氟沙星中介，其余受试抗菌药物均敏感)。予头孢哌酮/舒巴坦3g q8h抗感染，2025-08-25体温高峰较前下降，Tmax 37.8℃，季肋部疼痛好转；出现左眼视力下降伴眼痛，08-26 外院B超：左眼玻璃体中后段弥漫低回声物质，眼睑及眼周组织水肿增厚。考虑眼内炎，行眼内注药2次（具体不详）。
2025-09-04 因肝脏病灶引流量减少予拔出引流管。
2025-09-07 就诊我院查血常规：WBC 8.16×10^9/L，N 65.0%；C反应蛋白 14.8mg/L，降钙素原 0.64ng/mL。超声：肝右后叶稍低回声区，考虑肝脓肿治疗后改变可能。胸腹盆CT：两肺渗出及部分不张，右侧胸腔少量积液。肝脓肿穿刺引流术后改变。2025-09-08 为系统诊治收入我科。
既往史：糖尿病史十余年，目前二甲双胍0.5g tid口服+甘精胰岛素14u 每天21点皮下注射降糖。血糖控制不佳，空腹血糖 8-10mmol/L。高血压2级，苯磺酸氨氯地平5mg qd 口服，血压控制可。
二、入院检查（2025-09-08）
【体格检查】
T 37.2℃，P 102次/分，R 18次/分，BP 112/75mmHg。
左眼红肿明显，内眦可见脓性分泌物，粗测视力无光感，神志清晰，精神可，皮肤巩膜无黄染，呼吸平稳，双肺未闻及明显啰音及哮鸣音，心律齐，未闻及杂音；腹部平软，无压痛反跳痛，双下肢不肿。
【实验室检查】
血常规：WBC 8.26×10^9/L，N 74.1%，Hb 134g/L。
炎症标志物：ESR 54mm/h，hsCRP 10.9mg/L，PCT 0.52ng/mL，铁蛋白 894.0ng/mL。
肝肾功能：Alb 35g/L，ALT/AST 11/18U/L，Cr 73μmol/L。
糖代谢：随机血糖 7.8mmol/L，糖化血红蛋白 8.1%。
D-二聚体： 4.59mg/L。
T-SPOT.TB 阳性（抗原孔92，阴性/阳性对照 0/520)、G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA、EBV-DNA均阴性。
肿瘤标志物、自身抗体、免疫固定电泳均阴性。
细胞免疫： Th淋巴细胞绝对计数 785cells/μL。
三、临床分析
病史特点：老年男性，糖尿病基础，急性起病；临床表现为高热伴季肋部疼痛，影像学提示肝脓肿，当地行肝脓肿穿刺引流，脓液培养为肺炎克雷伯菌。左眼红肿疼痛，短时间内视力下降至无光感；鉴别诊断考虑如下：
1.感染性疾病：
肺炎克雷伯菌感染：易发生多部位感染，包括脑膜炎/硬膜下脓肿、眼内膜炎、肺部感染、肝/脾脓肿、泌尿系感染、肾脏/肾周软组织感染、坏死性筋膜炎、化脓性关节炎等，患者糖尿病基础，临床表现为高热伴季肋部疼痛、左眼红肿疼痛，短时间内视力下降至无光感，当地医院确诊肝脓肿，行肝脓肿穿刺引流。脓液培养为肺炎克雷伯菌，目前考虑该菌诊断明确，可继续完善眼拭子、眼内穿刺抽液等检查，明确病原体，此外需完善头部影像学、脑脊液检测等排外是否存在中枢等累及。
其他肠杆菌目细菌感染：如大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等，常继发于泌尿生殖道或腹腔感染，可引起血流感染，导致播散性脓肿，需通过细菌培养或分子检测技术以明确或排除诊断。
葡萄球菌感染：金黄色葡萄球菌血流感染常伴皮肤软组织感染或感染性心内膜炎，血培养可检出葡萄球菌；凝固酶阴性葡萄球菌多与医源性操作（如导管、针灸等）相关，可同表现为短时间内迅速进展的全身多发脓肿，可再次完善病原学以鉴别。
阿米巴感染：阿米巴肝脓肿通常是溶组织内阿米巴感染引发的肝脏化脓性病变，以慢性起病、低热盗汗、右上腹胀痛为典型表现，确诊依赖病原学或血清学检查，抗阿米巴治疗有效，此患者主要表现为发热及季肋部疼痛，需鉴别该疾病，可完善脓液阿米巴滋养体或mNGS检测以排外。
2.非感染性全身多发影像异常：恶性肿瘤（淋巴瘤）：可表现为发热、体重下降，全身疼痛或不适等症状，部分患者可能存在肝区疼痛，该患者外院肝部穿刺引流为脓液，考虑感染可能性大，肿瘤依据不足，可完善肝穿刺病理检查等以排外。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2025-09-08 头颅增强MRI：脑内多发脓肿，左侧眼球周围感染；左侧内直肌肌腹增粗。予美罗培南1g q8h+阿米卡星0.6 qd ivgtt抗感染。
2025-09-09 左眼脓液拭子涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性。左眼脓液拭子mNGS（09-08采样）：细环病毒（SMRN 11）。予美罗培南1.0g q8h+阿米卡星0.6g qd联合抗感染，严格控制血糖。
2025-09-09 眼科会诊：予双氯芬酸钠眼膏 tid+妥布霉素地塞米松眼膏 tid局部抗感染；全身感染控制可，左眼择期行眼内容物剜除术，后期可考虑义眼片。
2025-09-09 调整抗感染方案为美罗培南2.0g q8h+阿米卡星0.6g qd ivggt。行腰椎穿刺术，脑脊液压力190mm水柱；常规无色，透明，白细胞1/μL；同步指尖血糖7.8mmol/L；脑脊液白蛋白、葡萄糖、氯、乳酸脱氢酶正常，同步血糖 ；脑脊液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性，隐球菌荚膜抗原阴性，墨汁染色阴性。
2025-09-10 脑脊液mNGS（09-09采样，科研，未收费）：阴性。脑电图：不正常脑电图，背景节律减慢，全导慢波发放增多。
2025-09-12 体温平，生命体征平稳，左眼结膜水肿较前好转。随访WBC 6.91×10^9/L，N 64.3%，Hb 134g/L；ESR 52mm/h，hsCRP 2.7mg/L，PCT 0.14ng/mL，较前好转。阿米卡星谷浓度 <1.0 ug/ml ，峰浓度29.1 19.5ug/ml 。
2025-09-17 眼科随访：可考虑择期行眼内容物剜除术。
2025-09-19 未再发热，左眼结膜水肿稍好转，无腹痛头痛呕吐等不适，继续美罗培南2g q8h +阿米卡星0.6g qd ivgtt抗感染。
2025-09-29 体温平，左眼结膜稍水肿、充血，眼球浑浊，可见脓性分泌物。随访血常规：WBC 6.5×10^9/L，N 64.3%； ESR 23mm/h，hsCRP 0.5mg/L，PCT 0.06ng/mL；ALT/AST 46/42U/L；阿米卡星谷浓度 <1.0μg/mL，峰浓度19.5μg/mL。腹部CT：肝脓肿病例、穿刺引流术后，肝脏病灶较前25-09-07片略缩小。胸部 CT：两肺少许渗及节段性不张，较前2025-09-07片吸收好转，右侧胸水大部分吸收。头颅MRI：脑内多发脓肿，较2025-09-08好转；左侧眼球周围及球后间隙感染。
2025-10-07 眼科会诊：建议择期行眼内容物剜除术。神经内科会诊：继续目前抗感染治疗，随访头颅MRI+增强，必要时复查腰穿。
2025-10-11 无发热，头痛；复查血常规：WBC 5.44×10^9/L，N 52.1%； ESR 14mm/h，hsCRP ＜0.3mg/L，PCT 0.08ng/mL；空腹血糖4.8mmol/L；ALT/AST 45/33U/L；均正常。
2025-10-13 头颅MRI：脑内多发脓肿，左侧眼球周围及球后间隙感染，均较2025-09-30好转。调整为头孢曲松2g q12h抗感染，转至眼科病房。
2025-10-16 眼科行局麻下(左侧)眼内容物剜出伴巩膜内填充，术后恢复良好，10-20予出院。
体温单
炎症标志物变化
出院后随访
2025-11-03 电话随访：患者一般情况可，体温平，当地复查炎症标志物正常，拟近期再次到我院复查胸腹部CT及头颅MRI。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断
肺炎克雷伯菌播散性感染（肝脓肿、脑脓肿、眼内炎）：hvKP？
2型糖尿病
诊断依据
老年男性，糖尿病基础，发热伴季肋部疼痛起病，急性病程，左眼出现快速下降至失明，影像学提示肝脓肿、眼内炎、颅内多发脓肿；外院肝脓液培养为肺炎克雷伯菌；予肝脓液穿刺引流、美罗培南+阿米卡星抗感染后体温平，季肋部疼痛完全环节，肝脏、颅内病灶逐渐吸收，左眼病灶稳定，故诊断明确。
六、经验与体会
从临床表现看，此患者符合高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）感染。比较遗憾的是，患者当地医院行头孢哌酮舒巴坦抗感染已2周，尽管入院时已及时行血、眼部、脑脊液等病原学检测，但均阴性，无法行相关检测； hvKP菌株易发生多部位感染，包括脑膜炎/硬膜下脓肿、眼内膜炎、肺部感染、肝/脾脓肿、泌尿系感染、肾脏/肾周软组织感染、坏死性筋膜炎、化脓性关节炎等。此例患者外院住院期间已存在眼内炎情况，但未及时行头颅影像学等检查以明确是否存在中枢感染，当我们临床中遇到类似情况时应更加警惕，及时完善肺部影像、心脏彩超、眼底检查、脑脊液、头颅影像学等评估累及器官，并及时处理相应部位，避免遗漏。
此例患者外院给予肝脓肿穿刺引流，脓液培养为敏感菌，考虑为社区获得性感染，根据药敏，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，从药物浓度及分布评估，肝胆浓度是足量的，但因存在血脑屏障，颅内的抗感染效果是不佳的，入院后明确存在颅内多发脓肿，选择了美罗培南2gq8hivggt，联合阿米卡星0.6gqdivggt协同延缓代谢，症状好转及病灶吸收后于10月14日改为头孢曲松2g q12h抗感染治疗，后复查颅内及肝脏病灶菌吸收，治疗有效。在日常诊疗中，应及时评估全身累及部位，及时根据药代动力学调整用药。
本例患者就诊时左眼已无光感，保守治疗后无明显好转，针对此类患者应及时手术，避免再次播散到颅内及对侧眼，给予剜出伴巩膜内填充
参考文献：
[1] Pu D, Zhao J, Chang K, et al. "Superbugs" with hypervirulence and carbapenem resistance in Klebsiella pneumoniae: the rise of such emerging nosocomial pathogens in China[J]. Sci Bull (Beijing), 2023, 68(21):2658-2670.
[2] Russo TA, Marr CM. Hypervirulent Klebsiella pneumoniae[J]. Clin Microbiol Rev, 2019, 32(3):e00001-19.
[3] 中国老年医学学会检验医学分会, 上海市医学会检验医学专科分会, 上海市微生物学会临床微生物学专业委员会. 高毒力肺炎克雷伯菌验室检测专家共识[J]. 中华检验医学杂志, 2023, 46(11):1164-1172.
图文：小小