直面死亡，只有安乐死可以解决一切吗？

台湾知名前电视主播傅达仁罹患末期胰腺癌，2017年他决定到瑞士协助自杀组织寻求结束自己的生命，获得可执行的”绿灯“，但因为舍不得家人所以决定暂缓。在历经儿子结婚，并到广州接受热心医师治疗后，2018年五月底，他仍决定再赴瑞士，主动结束自己的生命。2018年6月8日，傅达仁的妻子证实他已离世，亲手为自己85年的人生画下句点。

过去半年，傅达仁在脸书（Facebook）和公开场合都高调倡导台湾安乐死合法化，社会大众十分关注他的病情，每每病情发生变化都会登上新闻版面。他不断强调，因为台湾不能合法“安乐死”，所以他必须花大笔路费到瑞士寻求无痛、尊严地结束自己的生命。经过咨询与评估后，他表示会在自己意识清醒的情况下，以吞下毒药的方式自愿结束生命。

事实上，傅达仁在台湾大声疾呼“安乐死”并不等同于他前往瑞士取得通关资格的“协助自杀”。他获得服务的机构“尊严” （Dignitas）是位于瑞士的非营利组织，由人权律师莫奈利（Ludwig A. Minelli）在1988年创立。“尊严”声明他们在做的不是安乐死（euthanasia），经由他人之手结束生命的安乐死在瑞士并不合法，他们提供的是协助自杀（assisted suicide）或称为陪伴自杀 （accompanied suicide），意即结束生命的动作是由意识清醒的病人本人，经过审慎评估之后启动，他们提供的是器具及咨询。虽然对病人来说，协助自杀和安乐死的结果都一样，但对执行者来说有很大区别，因此不能够混为一谈。

选择死亡

对希波克拉底誓言的传统理解认为，医学治疗有时是无益的，也不可能出现会令患者满意的治愈、改善或者恢复生活质量的情况。而现代医疗口号通常是“不惜一切代价让病人活下去”，这种不惜任何代价试图维持患者生命的情况在被越来越多的人质疑：患者在一场生与死的猫鼠游戏中，把管子从他们的鼻孔或者静脉中猛地插入或拔出，这样并不仁慈，也无法证明进行的意义。在这种情况下，能自主决策的患者有拒绝无益治疗的权利，这一点在法律和医学实践两方面都获得了普遍的确认。选择放弃维持生命的治疗也包含拒绝延长生命的治疗，例如心肺复苏、肾透析、营养支持、人工供氧、使用抗生素和化疗等。“允许死”（拒绝或者撤销治疗）与“帮助死”（采取步骤促使患者死亡）直接的区别在于患者是否有权选择去死，很多医生和普通大众都认同前者而不认同后者。

医助式死亡

医助式自杀（physician-assisted suicide，PAS），一般是医生在患者明确提出由其医学帮助自杀的要求后，评估其病情状况确已进入末期、生命预期有限并且心理及精神状态正常的情况下，提供致死剂量的处方药物，最后由患者自行服用药物结束生命的方式。整个过程中，是患者而非医生决定如何及何时启动。

医助式死亡在美国的推行也是一波三折。20世纪90年代，密歇根大学医学院病理学家杰克·凯渥基安（Jack Kevorkian）将加速患者死亡的相关问题暴露在大量的媒体和公众面前。在他1999年被指控对托马斯·约克犯了二级谋杀罪而接受审判时，凯渥基安博士已经通过提供医助式自杀造成了130人的死亡。从1990年开始，他就开始为推动医助式自杀合法化的改革而奔走。现在，医助式自杀在美国八个州是通过立法被允许的，包括俄勒冈、蒙大拿、华盛顿、福蒙特、夏威夷、加利福尼亚、科罗拉多、华盛顿哥伦比亚特区。1994年，俄勒冈州的选民争取通过了“有尊严的死亡”法案。在经过一次司法挑战之后，这部法案于1997年重新颁布。时隔十年，华盛顿州的选民在2008年通过行动争取到了法案通过。其他六个州的法案都在近十年内陆续通过。迄今为止，保障死亡权利社团一直在试图改变联邦法律，但都以失败告终。

俄勒冈州的“有尊严死亡法案”（Death with Dignity Act，DWDA ）允许给那些处于致命疾病晚期的患者开致命的药物，反对临终援助的医生可以拒绝参与这个行为。这项法令仅对俄勒冈州的合法居民有效，产生的费用可以通过州覆盖的医疗保险报销。整个过程周密而严谨：在患者提出医助式自杀申请时，医生要评估病情是否处于无法医治并且只能存活六个月的状态，另外也要判断患者是否精神健康有自决能力。如果患者符合医助式自杀的条件，医生会提供15天的空窗期的思考时间。如果患者仍旧坚持自己的决定，医生会开处方，但是患者仍需要48小时的空窗期等待才能拿到药物。在拿到药物之后，患者自行决定如何启动。在整个过程中，医生都会对患者不断重申除了医助式自杀外还可以选择安宁治疗等延续生命的选项。1998年3月，一个患有乳腺癌的老年妇女成了该法案下第一个去世的人，她服用了医生所开的过剂量巴比妥酸盐。

2018年，在DWDA条款下，共出现249个致命药物处方：其中168名患者服用相应的药物并且死亡，81名由于他们的疾病身亡。另外，11名患者是之前开的处方，但是2018年才服用了药物并死亡，因此2018年共有179名患者死亡。自从1997年相关法令通过以来，一共有1459名患者在医生的帮助下死亡，大部分患者死于家中，而在晚期病人护理和安宁治疗机构登记的患者远比之前几年高。要求医助式死亡的决定与患者自主权丢失、参与生活中有趣活动的能力降低、丧失自尊的顾虑相关。另外，大部分患者都是白人老年，受过良好的教育并且得到子女的支持。

总结俄勒冈州的经验，我们可以发现，有关于医助式死亡的实践是可靠而相对稀少的，但这个话题在公众中存在很多的讨论。在50名患者中就有一名会与医生谈论，每6人中会有一人和他的家庭成员谈论可能性。其实，俄勒冈州在实施DWDA二十年来，着重提高了疼痛管理的水平，安宁治疗的使用率也是全美最高，在全州范围内有记录患者心肺复苏愿望的项目。疼痛管理和临终关怀变得更加有担当力，这些照护也成为生命末期决定全方位统筹不可或缺的方面。

安乐死

安乐死（来源于希腊语euthanasia）包含了对他人生命的故意终结。他人主动参与的行为与撤销和拒绝治疗在行为定义上完全不同，这在全世界绝大部分国家都是违法的。国际上对安乐死的普遍理解是，将那些会遭受不可治愈的或者极其痛苦的患者杀死的行为。安乐死非常著名的例子是伊利诺伊州的“黛比”案例。这位20岁患有卵巢癌的姑娘，半夜里在被叫到病床前的医生帮助下完成死亡。在此之前，医生并不认识患者，目睹她不幸的情况，听见她说“让我们做这件事”的请求，医生决定无需进一步的讨论就给予致命的一针来“使她永远长眠”。

安乐死可能是非自愿、不自愿或者是自愿的。非自愿的安乐死是指一位有执照的医生在未经患者同意的情况下导致患者的死亡。最臭名昭著的例子就是纳粹统治下采用医学方法的杀人计划；不自愿的安乐死通常发生在一位代理决策者要求医生帮助结束患者的生命，比如当一位家庭成员为生病的家属做决定的时候，这种情况有可能发生；而自愿的安乐死是指在患者提出请求的情况下，有意结束他的生命。这种情况下，是医生而非患者决定如何及何时启动。

目前，安乐死在荷兰是最受欢迎的。在那里，医生在法律上有权给予濒死的患者开致命性的注射剂。相似的法律2002年起在比利时施行，2009年在卢森堡施行。适用于安乐死通常要满足以下情况：出示疾病晚期的诊断报告和精神健康报告，患者的自愿同意书和坚定的求死欲望，存在患者无法忍受的痛苦。虽然《经济学人》等主流媒体认为有证据说明这种实践会失去控制，但荷比卢三国经济同盟的文化观点认为，医生对于病人遭遇的回应是压倒一切的力量，应该凌驾于普通法律之上。

一些反对安乐死的争论采取“道德滑坡”理论：社会不允许这样的行为发生，即使行为符合道德规范。根据这个观点，如果患有不治之症的患者被允许安乐死，那么安乐死的范围可能会拓宽到老年人、重度残疾、弱智无能或者其他造成“社会负担”的人群。这很容易导致这类行为反复无常、一时兴起或者激发黑暗的动机。

临终关怀：更普遍的选择

在考虑生命末期的选择时，我们需要认识到，对于医学治疗和最终决定都很难“一视同仁”，只能具体案例具体分析。我们的选择不仅受到个体信念的影响，而且受到文化和伦理传统的影响。做出加速死亡的决定，通常是基于患者和家人或照顾者所察觉到的疼痛和痛苦。我们面临的真正挑战，并不是如何使安乐死合法化，而是在濒死状态下如何照料。当我们看到临终关怀和护理机构的巨大压力，很多患者家庭缺乏社区支持，对待日益增长的老年群体漠不关心或者漠然处之，我们不应该感到自满。

其实，采取加速死亡的措施，并不仅仅是个人和家庭的议题，而更应该放在社会“公益”层面上来理解。人类经历的任何一个方面都不是完全私人和私密的。我们的所有行为，都是通过个体与他人的关系以及大的社会体制的力量这些意义深远的方式而塑造。不治之症最后的时间往往伴随着疼痛、痛苦和巨大花费，而一味选择积极治疗反而会让身体承受更多的痛苦。临终关怀不但对患者进行专业的医学镇痛、舒缓介入，并且提供心理和情感支持，以保证患者在人生最后阶段全身心的舒适。如果社会能够鼓励临终关怀服务的发展，让濒死过程变得更简单而有尊严，同时不用花费不必要的金钱，这样能使公益服务最大化。我们建议相关公益服务应该包括以下的内容：

（1）增加临终关怀和安宁治疗的使用

（2）制定策略进行更加积极的疼痛管理

（3）为疾病晚期精简协议，及时诊断

（4）保障患者有权拒绝不必要的治疗和生命晚期拖延性的昂贵治疗

（5）提供照顾的多种选择，例如家庭照料、临终关怀照护机构等

（6）保证医疗保险系统对临终关怀和安宁治疗的给付

（哥伦比亚大学社会工作学院梅陈玉婵教授、费晓雁，国际与公共关系学院吕绍甄、钟昕宇对此文亦有贡献。）