济南市“聚力项目提升 开创强省会建设新局面”主题系列新闻发布会第18场——市医保局专场图文实录
中共济南市委宣传部新闻发布处处长 苏婷苏婷：
新闻媒体朋友们：
大家上午好，欢迎参加市政府新闻办举行的新闻发布会。本场发布会是“聚力项目提升 开创强省会建设新局面”主题系列新闻发布会第18场，市医疗保障局专场，将围绕我市健全多层次医疗保障体系，助推项目深化提质增效的有关情况进行介绍，并回答记者朋友关心的问题。
出席今天发布会的有：市医疗保障局党组书记刘航英；市医疗保障局党组成员、副局长国亮；市医疗保障局党组成员、市医保中心主任王伟；市医疗保障局党组成员、副局长王东。
下面，我们首先邀请刘航英书记介绍有关情况。
市医疗保障局党组书记 刘航英刘航英：
各位媒体记者朋友们：
大家好！很高兴参加今天的新闻发布会，也借此机会，向长期以来关心、支持济南市医保事业发展的媒体朋友们表示诚挚的感谢！
2024年，在市委、市政府的坚强领导下，全市医保系统紧紧锚定“项目深化年”部署要求，深化改革、锐意进取，各项工作取得积极成效。
（一）医保事业发展基础更加坚实。一是持续扩大参保覆盖面。积极推进全民参保工作，完善“一人一档”参保数据库建设，让更多群众享受到医保呵护。截至2024年底，全市参保人数达879.68万人，连续三年增幅超10万人。二是持续完善基金运行机制。健全基金运行监测机制，严格执行预算管理，2024年，全市医保统筹基金收入231.99亿元、支出213.75亿元，职工、居民医保基金均保持当期盈余。三是持续加强信息化建设。深度融入数字济南建设，医保码累计激活861.15万人，扫码就医覆盖全部定点医疗机构。强化医保数据分析应用，建立基金预测等16个数据模型，赋能科学决策和医疗机构发展，相关模型获全国智慧医保大赛一等奖。
（二）多层次保障体系更加完善。一是稳步提升基本医保待遇。提高职工门诊报销比例和报销限额，在2388家定点药店开通门诊统筹结算。居民医保门诊报销比例提高到65%，高血压、糖尿病门诊报销比例提高到75%。二是完善生育支持政策。2024年，为7万余人发放生育津贴近12亿元；将辅助生殖技术等纳入医保支付，共2.59万人次就诊，报销费用3101万元。2025年1月起，将生育产前检查费用纳入门诊统筹报销，截至2025年3月，已有22.2万人次就诊。进一步减轻群众生育负担。三是提升失能保障水平。细化长期护理保险失能等级评估标准，“一人一方案”精准服务在床失能人员3.90万人；开展“压疮集中治理”等专项行动，治愈压疮重症患者1334人。四是强化医疗救助兜底作用。将12.40万困难群众纳入医疗救助范围，为困难群众一站式报销医疗费用1.18亿元。
（三）医保领域治理水平更加精细。一是深入推动DRG付费改革。健全核心要素协商谈判机制，邀请医疗机构共同参与改革，DRG病组覆盖率达99.07%。支持新药新技术应用，对3889例疑难复杂病例开展特例单议，补偿医疗机构统筹费用4827万元。二是放大集采改革成效。累计参加国家、省集采药品824种、耗材32类，2024年与企业直接结算27.5亿元。扎实开展全国中药饮片联盟采购，覆盖全国32个省份3.2万家医疗机构，完善追溯体系、道地药材等11项评审指标，确定585家中选企业，实现了提级、保价、稳供的联采目标。三是实施即时结算改革。全面压缩医保基金结算质控、审核、拨付等工作时间，实现医保基金拨付当月申报、当月结算。四是开展医保数据定向发布。举行全省首场医保数据定向发布活动，梳理发布了基金收支、异地就医等6个方面70余项具体内容，向医药机构“亮家底、谋共识”，得到了广大医药机构的充分认可。
（四）医保基金监管体系更加严密。一是扎实开展源头治理。压实医疗机构规范使用基金主体责任，用好393条基金使用负面清单和省医保局347条违规问题清单，切实加强告知提醒，组织医疗机构深入开展自查自纠。二是不断完善智能监控系统。强化事前、事中管理，2024年“事前”阻断不合理费用3177万元;“ 事中”审核结算单据5.46亿条，拒付违规金额5860万元。深入开展大数据反欺诈应用试点，相关模型得到国家医保局认可推广。药品追溯码采集覆盖全部定点药店和80.97%的医疗机构。三是持续巩固严打高压态势。日常检查和信用评价管理覆盖全部定点医疗机构，针对重点领域持续开展专项整治行动，2024年共检查定点医药机构4693家，处理984家，包括行政处罚42家次、中止结算110家、解除协议286家，追回医保基金2.11亿元。
（五）医保数字化服务更加便捷。一是健全“政策找人”机制。基于数据标签画像精准识别群众需求，主动推送所需政策。推动生育津贴发放、退休医保待遇享受、困难群众参保等多项待遇实现“免申即享”，其中生育津贴“免申即享”入选2025年济南市民生实事项目。二是丰富智能服务场景。开发“AI+人工客服”协同服务，打造24小时在线服务窗口，累计服务群众128万人次。完善掌办、网办等多种服务渠道，19项高频业务实现视频办理，医保业务不见面办理率达98%以上。三是畅通异地就医结算。济南市符合条件的医疗机构全部开通异地就医结算服务，2024年为875.86万人次来济群众联网报销，占全省异地联网结算量的65.71%。
下一步，我们将认真落实市委、市政府部署要求，以“项目提升年”为总牵引，统筹推进民生保障和服务经济社会发展。
一是进一步优化基金运行机制。积极扩大基金收入。持续推动全民参保工作，严格落实参保激励惩戒机制，通过优化政策体系、强化财政补助等举措提升群众参保积极性。切实规范医保支付。严格以收定支，科学编制和执行基金预算，邀请专业精算机构开展基金运行分析研究，持续提升医保政策体系的科学性。持续加强基金管理。建立异常费用病例与疑点数据核查机制，严控不合理费用增长，确保医保基金收支平衡、略有结余。
二是进一步完善待遇保障体系。强化生育费用保障。及时跟进生育医疗费省内异地联网结算工作，持续完善生育津贴“免申即享”服务，加大政策支持力度。强化困难群体保障。扎实做好困难群体的甄别发现和医疗救助费用结算，常态化加强对边缘困难群体的监测，加大对负担较重群体的保障力度。强化失能群体保障。进一步扩大辅具租赁服务产品目录，培育打造连锁化、品牌化的标杆护理机构；建立完善护理人员常态化培训机制，实现人员持证上岗、分级管理，不断提升长护服务规范化水平。
三是进一步完善基金管理体系。丰富监督检查形式。用好省市区联合稽核、重大线索提级处置等制度，推进定点机构人员医保支付资格管理制度落地，采取“驾照式”记分的方式，将医保基金监管延伸到“人”。强化重点领域整治。常态化发布医保基金使用“负面清单”，重点查处挂床住院、超量开药等违法违规行为。发挥基金监管联席会议优势，推动一案多查、一案多处。强化对“互联网+医疗”等新业态的监督管理，推动其规范运行。提升智能监管能力。推进反欺诈大数据应用国家试点，加强对事前提醒功能启用率、遵从率和事中拒付金额等指标的跟踪监管。持续扩大药品追溯信息采集覆盖范围，精准发现串换、倒卖医保药品等违法违规行为。
四是进一步提升经办服务效能。发挥医保数据赋能作用。全面推广医保码、移动支付等数字化服务，积极开展医保影像云索引工作试点，助推检查结果互认共享，探索医学影像深度应用新路径。坚持“开门办医保”，常态化做好医保数据发布工作，营造理解互信良好氛围。丰富智能服务场景。探索整合视频办、呼叫服务系统、智能客服等功能，建设智能综合服务平台，推动更多服务从“便捷办”到“智慧办”。提升异地就医结算管理水平。严格落实本地异地“同质化管理”职责，重点加强异地就医结算费用审核，统筹推进好跨省门诊慢特病、生育医疗费、长期护理保险费用异地结算工作。
苏婷：
感谢刘书记的介绍。下面进入提问环节，请大家围绕今天发布会的主题进行提问，提问前请先通报所在的新闻机构。请提问。
山东商报记者：
当前，长期护理保险得到了社会的广泛关注，济南市作为国家试点城市，在开展长期护理保险服务方面开展了哪些工作？
市医疗保障局党组成员、副局长 国亮国亮：
非常感谢您的提问，也谢谢您对长期护理保险的关注。“一人失能，全家失衡”，随着我国老龄化进程加速，失能老人照护问题成为社会痛点。作为长期护理保险的国家试点城市，我们对这项工作高度重视，主要在以下几个方面下大气力提升群众获得感。
一是完善长期护理保险制度体系。按照“全民参与、全域覆盖、互助共济、责任互担”的原则，建立基本医保、财政、福彩公益金相结合的多元化筹资模式，稳定资金收入来源。落实国家局失能等级评估标准，划分6个失能等级，根据群众失能等级、服务提供方式的不同实行差别化的待遇保障政策，职工、居民报销比例分别为90%、70%。将异地长期居住失能人员纳入保障范围，扩大长护险待遇覆盖面及受益面。截至目前，全市累计享受长护险待遇的失能群众达7.71万人，累计支付待遇18.04亿元。
二是不断强化长期护理服务供给。及时将符合条件的医疗机构、养老机构纳入定点范围，充实服务力量。综合考虑失能人数、人员分布、机构类型、服务能力等因素，合理规划护理机构数量与布局，确保照护资源供需适配、动态平衡，全市现有定点长护服务机构261家，照护服务人员达1.1万人。设置54项护理服务项目，实行护理服务“一人一方案”；开展“压疮集中治理”“床铺综合洗消”活动，改善失能人员生存质量和生活环境；开展辅具租赁服务，确定护理床、轮椅等辅具租赁产品，为失能人员提供多样化护理服务。
三是持续提升长期护理服务规范化水平。制定完善居家护理服务规范及照护计划参考，建立常态化培训机制，打造专业化人才队伍，举办长期照护师技能比武大赛，为1134名照护人员发放职业技能等级证书。依托长期护理保险信息系统平台，通过服务定位、视频连线等功能，实现申请、评估、服务、监督等全流程管理。成立长期护理事业发展促进会，强化行业自律，营造风清气正的行业生态。
下一步，我们将深入贯彻落实国家关于长期护理保险制度建设的部署安排，以政策促创新，以服务优供给，加强医疗、养老、照护服务等各类资源深度整合，为增进老年人福祉、促进银发经济高质量发展贡献更多医保力量。
凤凰网山东记者：
刚刚发布词中提到医保局进一步转变了服务方式，实现了医保服务的“政策找人”和“免申即享”，能否请您详细介绍一下里面的变化？
市医疗保障局党组成员、市医保中心主任 王伟王伟：
医保政策的专业性较强，且涉及群众切身利益，工作中经常出现群众平时对政策宣传不关注，面临就医需求时却不知道应如何充分享受政策的情况。对此，我们基于医保大数据开展标签画像，精准识别群众需求，主动发起服务申请，推动医保服务实现“政策找人”“免申即享”。
比如，在退休医保待遇享受方面，我们自动筛选发现符合条件的退休人员，主动发起待遇审批，无需申请，全程无需跑腿，避免退休群众因待遇审批滞后影响看病就医。在生育津贴发放方面。我们自动抓取生育出院的群众信息，实现生育医疗费、生育检查费“一站式”联网结算，生育津贴自动发放至群众关联银行账户，无需任何申请手续，实现“无感”享受待遇。这一事项也入选了2025年济南市民生实事项目。在困难群众参保及待遇享受方面。我们通过综合比对医保、民政、乡村振兴、残联等多部门数据，对困难群体做到发现一人、参保一人，参保费用由财政资助，2024年累计参保18.53万人；同时，待遇享受实现医院端“一站式”结算，累计为27.76万人次报销医疗费用1.01亿元。在长期护理保险方面。重度失能长护待遇实现“免评即享”，对脊髓灰质炎后遗症、渐冻症（中晚期）等多类特殊疾病的失能患者，同步调取过往病例及诊断信息，实现长期护理保险待遇“免评即享”。在医保政策主动推送方面。我们在参保群众住院治疗时，通过短信、爱山东APP、“济南医保”微信或支付宝小程序通知等渠道主动推送其所适用政策及报销比例等信息，出院时所有费用一站式结算，让群众安心、暖心、放心。
大众日报记者：
刚刚的发布词中提到，在医保基金监管中要加强源头治理。请介绍一下开展源头治理的想法和主要措施，谢谢？
市医疗保障局党组成员、副局长 王东王东：
我来回答这个问题。从整个医保结算过程看，医疗、医药行为在前，医保基金结算在后，单纯通过后端医保审核、监管去倒逼前端医疗、医药行为的规范显然是非常困难的。为此，按照国家和省医保局的部署安排，我市积极推动监管前移，推进源头治理，在规范涉及医保基金支出的医疗、医药行为上聚焦聚力，探索治本之策。
一是推进定点医药机构开展自查自纠，压实其自我管理主体责任。在认真梳理现行医疗、医保、医药相关政策规定和历年检查发现的明显违规问题的基础上，发布了347条医保基金使用问题清单。一方面，在开展检查前督促定点机构对照清单开展自查自纠，主动退回违规使用的医保基金，压实主体责任；另一方面，降低行政检查、行政处罚对定点机构的负面影响，体现医保监管宽严相济的理念。今年的自查自纠工作已于3月底结束，下一步将根据自查自纠的成效和数据分析掌握的线索，有针对性地组织开展稽核检查工作。
二是推进药品“追溯码”采集与监管应用，精准打击“回流药”等不法现象。药品追溯码相当于药品的“电子身份证”号码，在前期采集的基础上，目前已进入监管应用阶段，并将与医保结算挂钩，逐步实现“无码不付、重码不付”。同时，通过全面核查药品追溯码重复数据，精准发现串换、倒卖“回流药”等行为，配合有关部门坚决查处一批违法违规机构、药贩子和职业骗保人，巩固打击高压态势。在这里也提醒广大参保人，“卖药必扫码，买药请验码”，购药时请主动监督不扫码的行为，购药后也可在国家医保服务平台APP上查询药品耗材的追溯信息，共同维护好基金安全和自身权益。
三是落地定点医药机构人员医保支付资格管理制度，将监管延伸到“人”。病人该不该住院、做哪些检查、用什么药主要依据医生临床诊断，可以说医务人员处于医保基金使用链条的关键环节。为此，国家建立医保支付资格管理制度，采用“驾照式”记分的方式，根据违法违规行为的性质严重程度，对相关责任人员予以梯度式记分。对轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用；对较为严重的违法违规行为，则要多记分，按规定给予相应惩戒处理；对严重的欺诈骗保行为，将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并全国联网惩戒。目前，我市准备工作已基本就绪，下一步将有计划、分步骤地推进实施，切实提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。
苏婷：
我们的提问环节就到这里，市委、市政府将聚焦群众在就医购药方面的现实需求，不断健全保障机制、提升服务水平、守牢基金安全，凝心聚力办好民生实事，为强省会建设贡献医保力量。
今天的新闻发布会到此结束，感谢各位发布人，也谢谢各位记者朋友的光临和宣传报道。
原标题：《济南市“聚力项目提升 开创强省会建设新局面”主题系列新闻发布会第18场——市医保局专场图文实录》