如何进行行为观察治疗？
原创 师建国 心声经典
全国医疗服务项目技术规范（2023年版）中行为观察治疗项目内涵
由专业医护人员列出需要评估、观察和治疗的各类行为，确定需要的方法、评估时间间隔、时长等，记录给予相应的干预措施和护理措施，评价给予各类行为治疗的效果，每次治疗后评价本次的效果、具体问题、未来治疗预计等，总结并设计后续计划方案。含暴露治疗、行为矫正治疗。不含精神科护理。医1护1,每人平均耗时8小时。
一、实施人员
经过培训的精神科医生和护师（士）。
二、行为观察治疗靶行为或目标行为
行为可以分为内隐行为（情绪体验、对事情的认知态度）和外显行为。
行为观察治疗需确定需要矫正的靶行为达到良好的目标行为。
确定需要观察的具体的问题行为称之为靶行为。目标行为是良好行为，积极有利于自己和他人的行为。
积极的、良好的行为和习惯需要强化。
不良行为和习惯需要消除、减少、限制。
三、行为观察治疗适应证
（一）神经症性、应激相关的及躯体形式障碍；
（二）心境（情感）障碍；
（三）伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征（如进食障碍、睡眠障碍、性功能障碍等）；
（四）通常起病于儿童与少年期的行为与情绪障碍；
（五）成人人格与行为障碍；
（六）使用精神活性物质所致的精神和行为障碍；
（七）精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍；
（八）心理发育障碍，以及器质性精神障碍等。
在针对以上各类精神障碍的治疗中，行为矫正治疗可以作为主要的治疗方法，也可以作为其他治疗技术的辅助手段。
四、行为观察治疗相对禁忌证
（一）存在复杂内心冲突的神经症，以及明显的人格障碍，属于相对禁忌证。
（二）冲击疗法引起强烈的心理不适，厌恶疗法的负性痛苦刺激可能有严重不良反应，部分患者不能耐受，须在征得患者、家属的知情同意后慎用，尤其对于有心血管疾病的患者和心理适应能力脆弱者，要避免使用。
五、靶行为严重程度评估标准
六、行为观察治疗记录表
七、行为观察治疗方法
（一）、护理措施：
精神科护士或在精神科医师指导下的护士使用
1、督促：医护人员对患者进行日常监督，适时提醒催促其完成各项任务。
（1）.督促的核心方法：
明确目标与规则：与个体共同设定具体、可衡量的行为目标（如“每天在十点准时上床睡觉”而非“按时作息”）。制定清晰的奖惩规则（如完成目标后获得积分，未完成则减少娱乐时间）。
（2）.外部监督与提醒：
物理提示：使用便签、任务清单等工具提醒行为。
社会支持：病友或治疗师定期检查进展，给予反馈（如每日治疗项目签字）。
环境调整：减少诱发不良行为的刺激，增加积极行为的便利性。
案例：
案例1（戒烟）：通过监督加阶段性奖励（如戒烟给予积分奖励），减少复吸率。
案例2（抑郁症）：通过督促患者每日记录“三件好事”，逐步重建积极情绪。
2、教育：就是以教育者的知识、经验直接教会患者如何思考、行动。
以下是具体应用和策略：
（1）.教育的目标
提高认知意识：帮助个体识别不良行为及其后果，理解行为与环境、情绪、思维之间的联系。
技能培养：教授替代性行为、情绪管理技巧或社交技能。
促进自我调节：通过教育增强个体对行为的自我监控和调整能力。
（2）.教育的形式
心理健康教育：向患者解释行为问题的本质、成因及矫正原理。
例如：
教焦虑症患者理解“回避行为”如何维持焦虑。
技能训练：通过结构化课程教授实用技能。
社交技能训练：如何恰当表达需求、解决冲突。
情绪管理：识别情绪触发点，学习深呼吸、正念等调节技巧。
问题解决训练：分步骤指导个体分析问题、制定行动计划。
认知重塑：教育个体识别并纠正扭曲的思维模式（如“全或无”思维），常见于认知行为疗法。
教育在行为矫正中不仅是知识传递，更是赋能个体和其支持系统掌握改变行为的工具。通过结合认知调整、技能训练和环境优化，教育能显著提升行为干预的长期效果，帮助个体实现自我管理和社会适应。
3、示范：通过示范目标行为，让个体观察并模仿。
示例：示范如何礼貌地请求帮助，患者模仿。
4、奖励：物质奖励、社会性奖励、活动/特权奖励、代币制
在行为矫正治疗中，奖励（正强化）是核心手段之一，旨在通过提供积极刺激来增加目标行为的频率。以下是关于奖励方法的详细说明：
（1）.奖励的类型
物质奖励（有形奖励）
示例：零食、玩具、贴纸、代币（用于兑换其他奖励）等。
适用场景：短期强化精神疾病患者或儿童的特定群体的行为。
社会性奖励
示例：口头表扬（“做得好！”）、微笑、拥抱、击掌、公开认可。
活动/特权奖励
示例：优先选择活动或增加活动时间。
代币制
示例：积累代币（红花、积分等）兑换最终奖励。
优点：延迟满足训练，适合长期行为塑造（如医院秩序管理）。
（2）.奖励的使用原则
及时性：奖励需紧接目标行为后给予，强化关联性。
一致性：每次目标行为出现时都给予奖励，尤其在行为建立初期。
个性化：根据个体偏好选择奖励（如青少年可能更喜欢活动时间而非贴纸）。
渐进调整：行为稳定后，逐步从连续强化转为间歇性强化（如从每次奖励变为随机奖励），避免依赖。
（3）.注意事项
避免过度依赖外部奖励：长期目标是将行为与内在动机（如成就感）结合，逐步减少外部奖励。
明确行为标准：清晰定义“何种行为会获得奖励”，避免混淆（如“安静坐10分钟”而非“要乖”）。
结合其他方法：与“消退法”（忽略不良行为）或“负强化”（移除厌恶刺激）配合使用，效果更佳。
警惕“过度辩护效应”：过度使用外部奖励可能导致内在兴趣下降（例如，患者原本喜欢画画，却因奖励而失去兴趣）。
通过科学使用奖励，可有效塑造适应性行为，但需灵活调整策略以适应个体差异和情境变化。
5、生活护理
照顾病人的清洁卫生，如洗头、口腔清洁、淋浴、更衣、铺床、修剪指（趾）甲等，以及一些必要的消毒。
6、其他
记录具体内容
（二）、干预措施：精神科医师使用
1、认知治疗
（1）.概述：
认知治疗认源自理性－情绪治疗和认知治疗。焦点是冲击患者的非理性信念，让其意识到当前困难与抱持非理性观念有关；发展有适应性的思维，教会更有逻辑性和自助性的信念，鼓励他们身体力行，引导产生建设性的行为变化，并且验证这些新信念的有效性。
认知治疗使用许多来自其它流派的技术，特别是与行为治疗联系紧密，以致二者现在常被相提并论，称为认知行为治疗。
（2）.操作方法及程序。认知治疗强调发现和解决意识状态下所存在的现实问题，同时针对问题进行定量操作化、制订治疗目标、检验假设、学习解决问题的技术，以及布置家庭作业练习。
①识别与临床问题相关的认知歪曲。
❶“全或无”思维。
❷以偏概全，过度泛化，跳跃性地下结论。
❸对积极事物视而不见。
❹对事物作灾难性推想，或者相反，过度缩小化。
❺人格牵连。
❻情绪化推理。
②识别各种心理障碍具有特征性的认知偏见或模式，为将要采用的特异性认知行为干预提供基本的努力方向。
③建立求助动机。
④计划治疗步骤。
⑤指导病人广泛应用新的认知和行为，发展新的认知和行为来代替适应不良性认知行为。
⑥改变有关自我的认知：作为新认知和训练的结果，
患者重新评价自我效能。
⑦具体的基本技术。
❶识别自动性想法。
❷识别认知性错误。
❸真实性检验（或现实性检验）。
❹去注意。
❺监察苦恼或焦虑水平。
❻认知自控法。
（3）.注意事项
有明显自杀倾向、自杀企图和严重思维障碍、妄想障碍、严重人格障碍的患者，不适合做认知治疗。认知和行为二者做到“知行统一”最为关键。应避免说教或清谈。在真实性检验的实施阶段，患者易出现畏难情绪和阻抗，要注意在治疗初期建立良好的治疗关系。
2、行为治疗
（1）.概述。行为治疗是运用行为科学的理论和技术，
通过行为分析、情景设计、行为干预等技术，达到改变适应不良行为、减轻和消除症状、促进患者社会功能康复的目标。
（2）.操作方法及程序。
①行为治疗基本原则：建立良好的治疗关系；目标明确、进度适当；赏罚适当；激活并维持动机。
②常用技术。
❶行为的观测与记录：定义目标行为：准确辨认并客观和明确地描述构成行为过度或行为不足的具体内容。
❷行为功能分析：对来自环境和行为者本身的，影响或控制问题行为的因素作系统分析。以分析为基础，确定靶行为。
❸放松训练：
A渐进性放松：采取舒适体位，循序渐进对各部位的肌肉进行收缩和放松的交替训练，同时深吸气和深呼气、体验紧张与放松的感觉，如此反复进行。练习时间从几分钟到30分钟。
B自主训练：有6种标准程式，即沉重感；温暖感；缓慢的呼吸；心脏慢而有规律的跳动；腹部温暖感；额部清凉舒适感。
❹系统脱敏疗法：
A教患者学会评定主观不适单位（SUD）。
B松弛训练：按前述方法进行放松训练。
C设计不适层次表：让患者对每一种刺激因素引起的主观不适进行评分（SUD），然后按其分数高低将各种刺激因素排列成表。
D系统脱敏：由最低层次开始脱敏，即对刺激不再产生紧张反应后，渐次移向对上一层次刺激的放松性适应。在脱敏之间或脱敏之后，将新建立的反应迁移到现实生活中，不断练习，巩固疗效。
❺冲击疗法：又称为满灌疗法。让患者直接面对引起强烈焦虑、恐惧的情况，进行放松训练，使恐怖反应逐渐减轻、消失。治疗前应向病人介绍原理与过程，告诉患者在治疗中需付出痛苦的代价。
❻厌恶疗法：通过轻微的惩罚来消除适应不良行为。
对酒依赖的患者的治疗可使用阿朴吗啡（去水吗啡）催吐剂。
❼自信训练：运用人际关系的情景，帮助患者正确地和适当地与他人交往，提高自信，敢于表达自己的情感和需要。
❽矛盾意向法：让患者故意从事他们感到害怕的行为，达到使害怕反应不发生的目的，与满灌疗法相似。
❾模仿与角色扮演：包括榜样示范与模仿练习。帮助患者确定和分析所需的正确反应，提供榜样行为和随时给予指导、反馈、强化。
❿塑造法。用于培养一个人目前尚未做出的目标行为。
⓫自我管理。患者在行为改变的各个环节扮演积极、主动的角色，自己对改变负责任。
⓬行为技能训练。结合使用示范、指导、演习和反馈，帮助个体熟悉有用的行为技能。
（3）注意事项
从条件化作用的角度对精神病理现象做出过分简单化的理解和处理，可能对于存在复杂内心冲突的神经症患者产生“症状替代”的效应，在消除一些症状的同时导致出现新的症状。
冲击疗法引起强烈的心理不适，部分患者不能耐受，尤其对于有心血管疾病的患者和心理适应能力脆弱者，要避免使用。厌恶疗法的负性痛苦刺激可能有严重副作用，应慎用，而且须征得患者、家属的知情同意。
3、隔离限制
隔离措施是有效保护精神病患者出现伤害自己或他人的行为的措施，为在隔离实施过程中，有效地保护患者，应遵循以下流程：
实施隔离措施应充分尊重患者的知情权，在住院知情同意书中，主管医生应详细解释有关医疗保护措施的条款，取得监护人的理解和同意并签字。
主管医师根据患者病史和对入院后患者病情的评估，对住院治疗过程中，有可能要采取隔离措施的患者，在医嘱中开具必要时给予隔离措施的医嘱。
当患者在治疗期间确实出现伤害自己、伤害他人、外跑、毁物等危险性，或极度兴奋躁动，用药短时间内难以控制其躁动，或患者有传染性疾病，但精神疾病严重，无法转感染科治疗，或其他较少限制的措施在当时无法提供或使用后无效时，由主管医师或值班医师评估病情，下达采取隔离措施的医嘱。情况紧急的状况下，可由护理人员先行给予隔离措施，再向医生报告。
执行隔离措施前，应取得患者监护人的同意，并签署知情同意书，情况紧急或患者监护人不在时，可先行给予隔离，再补签知情同意书。
实施隔离时，工作人员应耐心向患者说明目的，消除病人的恐惧，尽量争取患者的配合。
对已实施隔离措施的患者，值班人员要按相关制度加强巡视，确保患者安全，防止意外。隔离病房应随时检查，确保隔离病房的设施安全，不能有会危及患者安全的隐患。
对已采取隔离措施的患者，医生要适时进行病情评估，根据病情适时解除隔离。
对实施隔离措施的患者要床头交接班，在交班本中记录，并在病程中记录。
4、药物干预
在某些行为障碍或精神疾病中，药物可以帮助调节大脑的神经递质水平，从而改善患者的症状，增强行为治疗的效果，帮助患者更好地参与行为治疗。
5、其他
记录具体内容
八、疗效评价标准
参考文献：
1.《中华人民共和国精神卫生法（2018版）》
2.《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》
3.《精神障碍诊疗规范（2020版）》
4.国家卫生部《心理治疗规范（2013版）》
5.《临床技术操作规范精神病学分册（2006版）》人民军医出版社
6.昝飞编著.《行为矫正技术》.北京：中国轻工业出版社，2023.(3)：1-409
7.《全国卫生专业技术资格考试指导心理治疗学（师、中级）》（2024版）
（陕西陕善达医疗集团医疗部专家、和心堂心理服务中心的专家、陕西善达、西安佑宁集团旗下医院的专家参加了讨论和修改，特此感谢！）
原标题：《如何进行行为观察治疗？》