草铵膦中毒：揭秘与应对

复旦大学附属华山医院 重症医学科 主治医师 薛璐瑜

在我们的生活中，化学物质无处不在，它们在为人类带来便利的同时，也可能在不经意间引发危险。草铵膦，作为一种广泛应用于农业的除草剂，其中毒事件虽不常见，但一旦发生，却可能对人的生命健康造成严重威胁。本文将通过一个真实的病例，深入剖析草铵膦中毒的诊断、治疗以及与有机磷中毒的鉴别诊断，旨在提高公众对这类中毒事件的认知与应对能力。

一、病例引入

2024年12月22日早上，一位24岁的女性患者被人发现昏迷在公共厕所，随即紧急送医救治。医院初步检查显示，患者的血氨水平高达226μmol/L，远超正常值，同时伴有肝功能异常、乳酸脱氢酶升高等症状。头颅CT未见明显异常，但腹部CT显示小肠积气、积液等。血气提示严重的呼吸性酸中毒，随即进行了气管插管接呼吸机辅助呼吸。家属告知医生，患者有抑郁症病史，长期服用抗抑郁药物，有自杀倾向。于是进一步的检查发现，患者的血、尿液、胃液中均发现草铵膦残留。结合患者的临床表现和检测结果，医生诊断为草铵膦中毒，在随后的治疗过程中，患者出现了阵发性肌阵挛、躁动，以及持续恶性高热等症状，经过一系列对症支持治疗，患者的病情逐渐得到控制。

二、草铵膦中毒的诊断

（一）中毒机制

草铵膦是一种广谱非选择性除草剂，其化学结构与谷氨酸（Glu）类似，能够不可逆地抑制植物中谷氨酰胺合成酶和谷氨酸脱羧酶的活性，从而阻断谷氨酸和氨合成谷氨酰胺。人体摄入草铵膦后，可能引发一系列中毒症状。

（一）中毒机制

1.    NMDA受体的激活

草铵膦及其代谢物可以与海马中的NMDA受体结合。NMDA受体是神经系统中的一种重要受体，参与多种神经生理过程，包括学习、记忆和神经可塑性。当草铵膦与NMDA受体结合后，会增加谷氨酸（Glu）的释放，导致神经元的过度兴奋。这种过度兴奋会引起神经元的损伤和死亡，表现为神经系统症状，如震颤、抽搐、癫痫发作等。

2.    血氨水平升高

草铵膦中毒会导致血氨水平升高。氨是一种有毒的代谢产物，能够穿过血脑屏障，进入大脑。在大脑中，氨会干扰正常的神经递质平衡，增加神经元的兴奋性。

3.    钙离子内流增加

血氨可以增加Ca2+内流，触发谷氨酸的释放。Ca2+与钙调蛋白（CaM）结合，激活一氧化氮合酶（NOS），导致一氧化氮（NO）的形成增加。NOS激活鸟苷环化酶（GC），增加环磷酸鸟苷（cGMP）含量，促进NMDA受体的激活，进一步产生兴奋性毒性，导致神经元的损伤和死亡。

（二）临床表现

草铵膦中毒的临床表现多样，主要包括以下几个方面：

1.    胃肠道反应：这是最常见的症状，表现为恶心、呕吐，严重时可出现消化道出血，少数患者还可能出现胰腺炎。

2.    神经系统症状：这是草铵膦中毒的第二大症状群，也是最具特点的。轻症患者可能出现头晕、乏力，而大剂量中毒时，患者可表现为烦躁不安、谵妄，甚至出现昏迷、持续性癫痫发作。后期还可能出现迟发性遗忘症，这与海马损伤有关。

3.    呼吸系统症状：患者可能出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，甚至肺炎，严重时可导致呼吸衰竭。

4.    心血管系统症状：除了心动过速或心动过缓外，患者还可能出现高血压，重症患者则可能出现血压降低。

5.    其他症状：血氨升高与不良预后密切相关，此外，患者还可能出现高热、代谢性酸中毒、肝酶升高、横纹肌溶解等症状。

（三）实验室检查

1.    血常规：白细胞计数可能升高，中性粒细胞绝对值和百分比可能增加，红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积和血小板计数可能降低。

2.    血氨：血氨水平升高是草铵膦中毒的重要指标之一。

3.    心肌标志物：NT-pro BNP、肌红蛋白、肌钙蛋白T、CK-MB mass等可能升高。

4.    肾功能：肌酐、尿素氮、尿酸等可能升高，eGFR可能降低。

5.    肝功能和电解质：天冬氨酸转氨酶、血清钠、总胆红素、乳酸脱氢酶、肌酸激酶等可能升高，白蛋白可能降低。

6.    DIC相关指标：国际标准化比率可能升高，D-二聚体可能升高。

7.    血气分析：钠离子、氯离子浓度可能升高，钾离子、钙离子浓度可能降低，葡萄糖浓度可能升高，乳酸浓度可能正常或轻度升高。

8.    血乳酸加酮体：乳酸可能轻度升高，血酮体可能阴性。

9.    毒物检测：血液、尿液和胃液中可检测到草铵膦及其代谢产物。

三、草铵膦中毒的治疗

目前，草铵膦中毒尚无特效解毒药物，治疗主要集中在以下几个方面：

1.    清除毒物：尽快使患者脱离中毒环境，进行催吐、导泻、洗胃等措施，以减少毒物的吸收。在必要时，还可进行血液净化，如血浆置换、透析等，以清除体内已吸收的毒物。

2.    对症支持治疗：根据患者的具体症状进行相应的支持治疗。例如，对于呼吸衰竭的患者，可进行气管插管呼吸机辅助呼吸；对于高热患者，可采用物理降温或药物降温；对于癫痫发作的患者，可给予抗癫痫药物治疗；对于肝功能损伤的患者，可进行保肝治疗等。

3.    大量补液：通过大量补液，可以促进毒物的排泄，同时有助于维持水电解质平衡。

四、草铵膦中毒与有机磷中毒的鉴别诊断

草铵膦中毒与有机磷中毒在临床表现上有一些相似之处，但也存在显著差异，准确的鉴别诊断对于及时有效的治疗至关重要。

（一）中毒机制

草铵膦中毒是通过竞争性抑制谷氨酰胺合成酶的活性，导致谷氨酸和氨代谢紊乱，进而引发神经系统等多系统的损害。而有机磷中毒则是通过抑制乙酰胆碱酯酶的活性，使乙酰胆碱在体内蓄积，过度刺激毒蕈碱、烟碱和中枢神经系统受体，导致一系列胆碱能兴奋症状。

（二）临床表现

草铵膦中毒的神经系统症状较为突出，如震颤、抽搐、癫痫等，而有机磷中毒则以胆碱能兴奋症状为主，包括毒蕈碱样症状（如瞳孔缩小、流涎、流泪、出汗、支气管分泌物增多、呼吸困难、心动过缓、血压下降、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等）、烟碱样症状（如肌肉抽搐、痉挛、肌肉无力、呼吸肌麻痹等）和中枢神经系统症状（如焦虑、烦躁、头痛、意识模糊、昏迷、癫痫样抽搐等）。

（三）实验室检查

草铵膦中毒患者的血液胆碱酯酶活性通常正常，而有机磷中毒患者的血液胆碱酯酶活性则显著低于正常。此外，草铵膦中毒患者的血尿中可检出草铵膦及其代谢产物，而有机磷中毒患者的体内可检测到有机磷农药的代谢产物。

（四）治疗

草铵膦中毒目前无特效药物，主要以清除毒物及对症支持治疗为主。而有机磷中毒则有解毒药物，如阿托品可缓解胆碱能危象，解磷定可恢复胆碱酯酶活性。在治疗过程中，还需根据患者的具体情况进行相应的对症支持治疗，如维持生命体征稳定、清除毒物接触等。

五、结语

草铵膦中毒是一种严重的中毒事件，其诊断和治疗都需要综合考虑多种因素。通过上述病例，我们了解到草铵膦中毒的临床表现多样，实验室检查对于诊断具有重要意义，而治疗则主要依赖于清除毒物和对症支持。同时，我们也强调了草铵膦中毒与有机磷中毒的鉴别诊断，这对于临床医生制定治疗方案至关重要。在日常生活中，我们应尽量避免接触草铵膦等有毒化学物质，一旦发生中毒事件，应及时就医，并积极配合医生进行治疗。通过提高对草铵膦中毒的认识和了解，我们可以更好地保护自己和他人的健康。