聊城市医保局 | 严把医保基金智能审核关 守护人民群众健康保命钱
法治解民忧改革成果展示之十一：
聊城市医保局
严把医保基金智能审核关
守护人民群众健康保命钱
习近平总书记多次强调部署，“医保基金是人民群众的‘看病钱’、‘救命钱’，一定要管好用好”。面对我国医药卫生事业和医疗保障事业的高速发展，传统人工逐单审核效率低、错误率高和主观性强等弊端日益凸显。聊城市医保局在全国范围内率先创新建立DRG支付方式下的医保智能审核全链条机制，大幅提高医保结算审核的效能，降低行政执法环节的法律风险，筑牢医保基金安全防线，守护人民群众“基金红线”不触碰。
一、研判风险机遇 锚定改革“破冰点”
当前处于国家医保局在全国部署实施DRG/DIP支付方式改革期间，建立新形式下的医保DRG智能审核机制恰逢其时、势在必行。
一是维护医保基金安全的必要举措。DRG支付方式改革以来，违规情形逐步向高编高套、分解费用、服务不足等方面发展。适时建立更为契合当前需要的DRG智能审核机制，将医保基金监管关口前移，开展结算前全单据、全样本的智能审核，针对发现的疑点数据开展人工复核，能够大幅提高医保结算审核的效能，减轻事后监管压力，降低行政执法环节的法律风险，筑牢医保基金安全防线。
二是维护医保公平公正的必要举措。DRG支付方式改革实施后，统筹区内的定点医疗机构共用一个基金池。建立健全DRG“知识库、规则库”，按照系统预设规则开展费用审核，可以客观做到一把尺子量到底，减少审核的主观性和偏差性。同时，通过开展DRG智能审核，能够促进定点医疗机构医保编码贯标工作，提高医保结算清单编制质量，为DRG付费机制做实基础数据，营造公平公正的改革环境。
三是维护群众切身利益的必要举措。一方面，DRG智能审核机制能够促进定点医疗机构规范诊疗行为，防范高编高套、分解住院等欺诈骗保行为，规避不合理支出，从而减轻参保群众个人负担。另一方面，可以对低标入院、服务不足等违规行为进行审核，排查消除侵害群众利益的行为，进一步引导医疗机构合理收治危重、疑难病例，使群众得到高质量的医疗服务，提高就医获得感和满意度。
二、直面艰难险阻 坚持改革“新思维”
聊城市医保局坚持创新思维和问题导向，加快建制度、补短板、防风险、保运行，率先创新建立健全“四大”DRG智能审核机制，进一步提高医保基金监督管理效能，推动医保基金管理实现新跨越。
一是健全编码治理，夯实数据基础。扎实推动15项医疗保障信息编码标准平稳落地，强化医保药品、耗材及医疗服务项目质控，开展本地“基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施标准”历史数据治理，实行动态质控，及时发现并清理不合规的数据，同时建立对新增医保药品、耗材、医疗服务项目的规范化管理流程。率先采用病案首页和医保结算清单对比的方式开展质控工作，从上传率、完整率、入组率、质控通过率四个维度全面提升医保结算清单数据质量，为DRG智能审核等工作打下坚实基础。
二是完善“两库”建设，织密规则网络。依托病案首页、医保结算清单，遵循临床路径要求，通过近两年的积累与磨合，全面建立完善的规则库和知识库，DRG智能审核“金规则”初步显现。一方面，完善知识库建设。建成疾病、手术、药品耗材、麻醉、收费项目等5类知识库，持续增加至81331条，其中：包含常用诊断9455条，药品18886条，医疗服务项目26389条，手术操作26398条，耗材203条，另一方面，加强规则库建设。上线高套分组、分解住院、低标准入院、服务不足、诊断多编/错编等5大类审核规则，并通过与医疗机构沟通座谈，模拟运行校验，专家反复论证等方式不断进行调整。
三是落实“双审”机制，打击跑冒滴漏。DRG支付方式改革后，仍有部分病种需按项目进行付费，DRG智能审核也不适用于所有的违规情形。为实现按DRG和按项目两种付费模式下智能审核工作的有效衔接，聊城医保探索建立“双审”工作机制。对按DRG付费的病例实行DRG智能审核，重点筛查高套分组、分解住院等；对未纳入DRG付费的病例实行按项目智能审核，重点筛查过度检查、违规收费、虚假治疗等，实现双重审核保障，不遗漏可疑数据。
四是探索再次分配，形成正向引导。坚持目标导向，将DRG智能审核与年终清算有机结合，创新资金分配模式。在年终清算时，将审核扣除的违规资金重新注入当年DRG资金池，对于合规病例进行再次分配。此举既有效盘活医保资金，提升预算基金使用效率；又能将审核扣除的资金重点用于特殊病例，切实解决医疗机构“急盼”的问题；还能激发医疗机构主动开展内部合规性管理，形成人人监督违规行为的内生动力。
三、保持高压态势 促使改革“走在前”
聊城市DRG智能审核机制运行以来，做到事前、事中、事后全链条监管，有效防范医保基金不合理支出，在加强医保基金管理、保持基金监管高压态势方面塑成破竹之势。
（一）有效防止医保基金“跑冒滴漏”。正式开展DRG智能审核以来，连续两年取得显著成绩：2024年以来，引入交叉互评机制，共审核病案62.91万例，发现并查处疑点数据8.53万条，涉及DRG病组436 个，拒付DRG智能审核违规违规费用3398.40万元，与“双审机制”中的按项目审核扣费（98.74万元）相衔接，共计扣除违规费用3497.14万元。无论是整体审查力度，还是拒付资金总量均走在全国前列，有效促进DRG支付方式改革的良性运转。
（二）有效激励医疗机构参与改革。在年终清算时，将审核扣除的违规资金重新注入DRG资金池，对合规病例再次分配，重点向疑难危重症、急诊抢救，合理使用新药新技术的病例进行倾斜。共计补偿特病单议病例10837例、新技术除外支付病例1102例，受到医疗机构一致好评，配合改革的意愿高涨。2023年下半年例均费用下降 1413 元，下降幅度为 15.31%，个人负担环比下降 847 元，下降幅度达 20.95%。
（三）有效引导医疗机构规范诊疗。智能审核工作是DRG支付方式改革的重要组成部分，是坚持问题导向推动DRG支付方式改革的重要举措。通过高效合理的费用审核，有效发现改革中存在的短板和弊端，倒逼定点医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为，进一步优化服务流程。同时，从制度建设上主动构建院端DRG审核质控体系，加强大数据分析，规避风险和不必要的问题。
随着实施DRG智能审核的推广使用，聊城医保实现了稳步规范医疗机构医疗行为，有力减轻群众看病就医负担，为保障医保基金平稳安全运行，维护参保群众切身利益提供必要支撑。下一步将主要从典型违规行为的大数据建模、主要诊疗行为的知识图谱测绘和向源头延申加强行业自律等方面不断推进，促使DRG支付方式改革持续走实走细走深。
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原标题：《聊城市医保局 | 严把医保基金智能审核关 守护人民群众健康保命钱》