洛阳市城乡居民医疗保险2025年政策简读

一、参保缴费政策

每年第四季度开始征缴次年度个人参保费用。2025年城乡居民个人缴费标准为400元，财政补贴人均670元，共计1070元/人。

参保政策有以下新变化：

参保范围：除已参加本地职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民，均可参加城乡居民医疗保险，不受户籍限制。

待遇等待期：自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。

待遇激励机制：建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额；对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。

二、医疗待遇

（一）普通门诊基本政策

保障范围：参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊药品和诊疗费用。

报销比例及封顶线：2024年，市医保局对门诊统筹政策进行优化完善调整，基层医疗机构报销比例提升为60%；一个保障年度内门诊统筹基金最高支付限额调整至280元/人（不含“两病”限额240元/人），参保居民门诊就医实行城市区内 (不含偃师区、孟津区)基层定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心，村卫生室、社区卫生服务站）自主择医、直接结算。

住院期间不享受门诊统筹待遇。

（二）“两病”门诊保障

保障对象：参保居民经定点医疗机构规范诊断确诊为高血压、糖尿病，需要采取药物治疗但未达到我市特殊疾病门诊和河南省重特大疾病门诊保障标准的患者。

报销范围：目录范围内的高血压、糖尿病门诊用药可纳入门诊统筹报销范围，政策范围内的药品费用按照50%比例报销，年度报销封顶线为240元/人。可在基层定点医疗机构自主择医、直接结算。

（三）门诊慢特病待遇

2024年7月1日起参保居民办理门诊慢特病可以通过“河南医保”微信小程序、“河南医保”支付宝小程序、“河南医保公共服务平台”等政务服务渠道直接网上申报，也可以到指定的医疗机构进行现场认定。我市将部分长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊慢特病医疗待遇范围。门诊慢特病不设起付标准，政策范围内费用报销比例80%，目前共计 37个病种，实行定点治疗、限额管理。

（四）生育医疗待遇

加强居民医保生育医疗费用保障。将参保居民在门诊发生的符合规定的产前检查相关医疗费用纳入门诊保障，享受普通门诊统筹待遇，合理提高住院分娩生育医疗费用保障水平，进一步减轻参保居民生育医疗费用负担。城乡居民孕产妇住院分娩，住院医疗费用实行限额支付。限额标准为：自然分娩1000元，剖宫产2000元。

（五）住院医疗待遇

参保居民住院医疗费用在医保目录范围内按标准报销，一年内统筹基金最高支付15万元。住院起付标准和报销比例如下：

1、14 周岁以下（含 14 周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上医院第二次及以后住院，报销起付标准减半。

2、30日内因同种疾病二次住院，只缴纳一次起付标准，如果第二次住院，医院级别高于第一次医院级别，只缴纳起付标准差额部分。

3、我市参保居民在县级及以上中医医院住院的，其住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低 100 元；使用中医药服务的住院医疗费用，报销比例提高 5％。

（六）重特大疾病医疗保障政策

城乡居民如果患以下47种重特大疾病(其中住院病种38种、门诊病种9种),可以按规定享受我省城乡居民 重特大疾病医疗保障待遇，即在指定的医疗机构住院就 医，按限价标准报销，不设起付线；其中住院病种县级、 市级、省级医疗机构住院的政策范围内医疗费用报销比例分别是80%、70%、65%。

（七）大病保险政策

按照全省统一标准，参保居民政策范围内医疗费用超过1.1万元以上的部分，按以下比例报销：1.1万元—10万元(含10万元)部分报销60%；10万元以上部分报销70%；年度最高可报销40万元。

三、咨询电话

原标题：《洛阳市城乡居民医疗保险2025年政策简读》

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