教授日记 关于第十版妇产科教科书“子痫前期”章节争议的回复
原创 段涛 段涛大夫
教科书改版有争议很正常
在疾病的定义，标准和处理原则方面，很少见到非黑即白的情况，多数是有不同的选择方案，不同的选择方案都有各自的道理，也都有各自的循证医学证据支持。
以最常见的慢病高血压为例，究竟是高血压的定义是140/90mmHg合适还是135/85mmHg合适？一直有争议，无论是采用哪个诊断标准都有人反对，也都有人支持，大家也都有各自的理由和循证医学证据支持。
作为第十版妇产科教科书负责产科部分的主编，对任何内容的修改，我的原则是“三据”：就是修改或增加任何内容都需要证据、依据、数据。
说起来容易，做起来可没那么简单，编写教科书的时候，我们专家很多，10个专家可能会有18个主意，因为有的专家上午是一个想法，下午又是另外一个想法，讨论以后她的想法可能又会发生变化。
所以，你选择方案A，喜欢方案B的专家就会反对，你选择方案B，喜欢方案A的专家就会反对。
还有些专家没有预设立场，她就是喜欢抬杠，她既反对A，也反对B，会不停的弄出一个又一个的方案C。
（图片来源：Soogif）
就算是你参与编写教科书的专家形成了共识，还有海量的没有参加教科书编写的专家和“砖家”呐，所以无论你选择哪个方案，还是会有继续的争议。
其实，关于第十版妇产科教科书的修改内容，我已经和参与编写的专家做过多次的线下和线上的分享，但是你说你的，人家还是听不进去，继续的在和你“商榷”和“争议”。
因为子痫前期这个章节第九版是我写的，第十版也是我写的，对于这个章节的一些争议，我就辛苦自己再说一遍吧。
争议一：
关于诊断子痫前期的尿蛋白标准
在第十版教科书中，在血压升高符合标准以后，诊断子痫前期的尿蛋白标准有三条：随机尿蛋白为2+，尿蛋白/肌酐比值≥0.3，24小时尿蛋白定量检测≥0.3g，只要符合其中一条就OK。
对于尿蛋白/肌酐比值≥0.3，24小时尿蛋白定量检测≥0.3g这两个标准大家没有意见，争论比较多的是从第九版的随机尿蛋白1+改为2+。
为什么要改？
理由一：权威的学会，更近期的指南都改了
用随机尿蛋白1+作为标准的是
2011 RCOG
2014 SOGC
2014 SOMANZ
26th Williams OBSTETRICS
2020 中国指南
用随机尿蛋白2+作为标准的是
2016 Queensland
2018 ISSHP
2019 FIGO
2019 NICE
2020 ACOG
2024 Uptodate
FIGO，ACOG和英国权威的NICE指南改成了2+，权威的uptodate也改成了2+
（图片来源于网络）
理由二：随机尿蛋白1+比2+诊断子痫前期的假阳性率要高很多
其中有一篇研究的内容如下
A prospective study of the impact of automated dipstick
Urinalysis on the diagnosis of preeclampsia
Phelan LK. Hypertens Pregnancy 2004.
研究方法：前瞻性研究
研究样本：503份妊娠期高血压孕妇的尿液样本
研究方案：以ACR为参照金标准，比较随机尿蛋白1+和2+对子痫前期诊断的影响
结果：以尿蛋白1+为截断值，假阳性率为71%，假阴性率为9%，诊断准确性为70%；以尿蛋白2+为截断值，准确性为82%。
若仅可使用随机尿蛋白诊断子痫前期时，建议以2+为截断值。
那如果是收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，随机尿蛋白是1+该不该诊断为子痫前期？
不应诊断，因为前面文献和指南都说了，随机尿蛋白1+诊断子痫前期的假阳性率很高，不可靠，会导致过度诊断过度干预。
出现1+就应该进一步检查，如果尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或24小时尿蛋白定量检测≥0.3g，那就诊断子痫前期，如果没有达到标准就不诊断。
尿蛋白/肌酐比值和24小时尿蛋白定量检测是很常见，不复杂，不昂贵的临床检验，即使是基层医疗机构也可以很快检查出报告的。
如果是收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，随机尿蛋白1+，没有诊断子痫前期，但是已经符合妊娠期高血压的诊断标准了，也是需要加强监护和随访，必要时需要治疗的。而且随着孕周的进展，她也有可能会发生变化，满足随机尿蛋白为2+，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或24小时尿蛋白定量检测≥0.3g，那就需要诊断为子痫前期了。
（图片来源于网络）
争议二：
为什么不把FGR纳入
重度子痫前期的诊断标准？
有的指南或专著是把FGR纳入重度子痫前期诊断标准的，有的没有，例如ACOG。
在第九版教科书其实已经就没有把FGR纳入重度子痫前期诊断标准，不是简单的跟随ACOG，主要是考虑到重度子痫前期的处理原则和诊断标准的一致性。
我们都知道，对于子痫前期，终止妊娠是唯一有效的措施。
当子痫前期出现严重疾病特征时称之为伴有严重表现的子痫前期（重度子痫前期），此时继续妊娠可使母体和胎儿面临巨大风险，而终止妊娠可以最大程度地降低母体和胎儿严重并发症的风险，所以对于重度子痫前期，原则上是要短期内就终止妊娠的。
但如果只是诊断了子痫前期，同时合并FGR，胎儿宫内情况良好，母亲并没有出现严重的疾病情况，并不需要立即终止妊娠，而是加强监测的同时评估胎儿宫内健康状况。
如果把FGR纳入到重度子痫前期的诊断标准，如果是按照重度子痫前期的处理原则就需要尽快终止妊娠，这显然对于那些只是FGR，胎儿宫内状况良好，母亲也没有问题的患者来讲，是很不合适的。
没有把FGR纳入重度子痫前期并不是说不重视FGR，还是要继续监测的，如果出现胎儿宫内健康状况不良，例如明显的血流异常时，还是要及时终止妊娠的，关于FGR的诊断，监测和处理主要参见FGR章节。
我知道，就算是写了这篇文章很认真的解释，还是会有专家继续“商榷”，继续“争议”。
佛度有缘人，这篇文章是写给那些愿意听，听得进，听得懂的人的。
（图片来源：Soogif）
原标题：《教授日记 关于第十版妇产科教科书“子痫前期”章节争议的回复》