上海医生研究认为难产标准需大幅修改，世卫组织推新产程标准

最新一期《柳叶刀》（The Lancet）杂志介绍了一项新产程标准的研究结果“张氏标准”。

2018年世界卫生组织（WHO）推出了新产程标准，认为“孕妇在进入产程后需要被给予更多的时间来充分试产”。这一新标准建立在上海交通大学医学院附属新华医院教授张军团队的研究成果基础之上。

张军告诉澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者，新产程标准的推广使用有望降低初产妇的剖宫产率，以及在分娩过程中催产素的使用率。

产妇分娩是一个复杂的过程, 产科医生会根据产程是否正常作出一个明确的判断，确保孕产妇安全分娩，并同时保障母婴健康。

自1990年代末，张军就开始对产程进行研究，发现当今的产程与经典的描述具有很大的差别，并于2002年发表了第一篇相关论文，对旧产程提出了质疑。

张军介绍，过去初产妇的产程标准是，在子宫口开至3指（3厘米）后即进入产程活跃期，被推进产房，随后按每小时1厘米的速度推进，如果达不到这个速度，临床医生就可能诊断为难产，进行干预，“使用催产素和剖宫产是使用最高频的两个医学干预手段。”

然而，上述两个干预手段也会带来一些问题，张军进一步表示，提高自然分娩的比例、降低剖宫产率一直是WHO提倡的，高剖宫产率不仅会给胎儿带来一系列健康问题，也会增加产妇分娩时的风险。

“剖宫产出生的婴儿较自然分娩出生的婴儿更容易出现哮喘和肥胖等问题，经历过剖宫产的母亲在下次怀孕的时候，出现出血或子宫破裂的概率也可能增大。”张军说。

此前澎湃新闻报道显示，2010年，世界卫生组织（WHO）在包括中国在内的亚洲9国（中国选取了3省21家助产机构）开展了剖宫产状况调查，中国剖宫产率高达46%，居亚洲之首。

2011年《人民日报》对“剖出来的世界第一”这一社会现象进行了调查，指出“剖宫产率超过合理线后，孕妇、胎儿危险性增大”。而2017年北京大学公共卫生学院刘建蒙课题组基于近1亿人口的全国妇幼年报资料研究显示，2014年全国剖宫产率为34.9%，2008年为28.8%。2008-2014年总剖宫产率为32.7%（即7年总和剖宫产生的婴儿占7年所有新生儿的比例）。

2010年，张军开展了一项大规模的观察性研究，研究结果显示“改变旧产程标准有望降低剖宫产率”，与此同时还可以降低催产素的使用。“目前临床上催产素使用率很高，但其实催产素使用时间长的话也会造成子宫收缩乏力，增加产后出血的风险。”张军表示。

基于研究，张军发现，宫口开3指后，大多数初产妇（即指第一次生产的孕妇）并未进入产程活跃期，而要到了6指之后，绝大多数的妇女才能进入产程活跃期，因此他认为“界定难产的标准需要大幅修改”，而难产的发生往往会导致顺转剖的几率大大提升。

张军表示，新产程的发现和推广，其目的在于给予妇女更多的试产时间、降低初产妇的产时剖宫产率，“通过临床研究来指导临床实践是非常必要的，关注产程进展本身、减少不必要的产科干预，让妇女有更充分的试产时间，在减少产时剖宫产的同时确保母婴安全才是新产程以及WHO新指南推荐的最终目的。”

2018年WHO的新指南是继20多年前《正常分娩管理实用指南》之后，又一部重要的关于安全分娩的技术指南。在这份名为《促进良好分娩体验的产程管理》的WHO指南意见稿中指出：“允许有一个比较缓慢的产程进展，而不是通过药物或其他医疗干预来加快分娩。”

张军认为，这一新产程在临床上推广目前仍然有一些难度。一方面对临床工作来说，老的旧产程观念还是很难一下子转变过来，另一方面自然分娩意味着产程更长，在现有紧缺的产床资源条件下很难实现，经历疼痛的时间或许也会延长，孕产妇也需要一定时间去接受，与此同时当前医学界对“产程延长是不是会导致感染的几率会进一步加大”也有争议。

他表示，当前在国家政策推动下很多医院正在推广无痛分娩，或许这将为新产程的推广带来诸多利好。

无痛分娩即通过硬膜外镇痛的方式缓解产妇的分娩疼痛，这一方式使得感觉神经被阻滞，运动神经不阻滞或很小部分阻滞，也就是说产妇在减轻痛感的同时是可以自由活动的，产妇意识也是清晰的。张军认为，这一方式除了镇痛效果好、安全性高外，还能为不得已“顺转剖”的产妇保驾护航。

他还表示，新产程标准适用于大多数孕产妇，但考虑到孕产妇的个体化差异，临床产科医生仍然需要根据实际情况再做判断，医务人员对孕产妇的观察和监护并不能少。