医疗决策选择中的两难困境调查，医生、患者等做了怎样的回答

医疗决策作为医疗活动的重要议题，直接影响着患者生命健康和医患关系。为充分了解患者、医务人员及公众等不同群体对医疗决策问题的认知与评价，弄清其影响因素，广州医科大学博士生导师刘俊荣教授领衔的课题组就“医疗决策中基于权益位阶的利益冲突化解机制之研究”进行了大样本调查，并在此基础上进行了分析，给出了建议。——编者

医疗决策，从广义上说，是指包括提出医疗问题、确立诊疗目标、制定诊疗方案的全过程。从狭义上说，是指从几种备选的诊疗方案中作出最终抉择。对医疗决策概念的不同理解，决定着人们对医疗决策主体、决策权利的认识和评价。

无论医生决策、患者决策，还是医患共同决策等情形，关键看其决策的结局如何，看是否作出了有利于患者疾病诊治的最佳方案。

调查与分析

在“医疗决策中基于权益位阶的利益冲突化解机制之研究”的调查中，我们主要就不同人群对家属不签字情况下和“两难选择”困境下的医疗决策问题进行了问卷调查。在收到的有效问卷中，来自医疗机构从业人员的有650份，来自企事业单位的有1356份，来自其他人员的有690份，具有广泛的代表性。

调查结果如下：

当问及“家属不签字的紧急情况下，医院是否应当做抢救手术？”时，39.8%的人认为医院“应当做”抢救手术，而25.4%的人认为“应当做，但是不能做”，认为“不应当做”者仅有13.1%。这充分突显了在公众观念中，生命权的至上性及道德评价的优先性。

对于“在家属不签字的情况下，医院未对患者实施急救手术，您怎么评价”，52.8%的人表示可以理解，49%的人认为是无奈之举，仅有33.7%的人认为应当谴责。有65.2%的人认为应当抢救，但大多数人能理解并宽容医务人员在家属不签字情况下的无奈选择。

对于“在家属不签字的情况下，如果医院实施抢救手术而引起纠纷，您认为是否应当对医院进行法律处罚”问题，46.8%的人认为应当处罚但最好免除，69.8%的人认为不应当处罚，仅20.9%的人认为应该处罚。这显示了公众对医务人员救死扶伤这一特殊干涉权的充分认同。

在问及“当医务人员救死扶伤的道德责任与法律要求的手术签字发生相冲突时，您认为应当如何做”时，65.2%的人主张“尊重家属的意见，但告知其不签字的后果及责任自负”，36.5%的人主张“遵守法律，因为这样自己就不会受到法律处罚”，56%的人坚持“恪守道德，因为这是救治患者的需要，也是医务人员的职责”。28.3%的人主张“将情况报告上级领导决定，这样自己就不需要承担相关责任”。

关于“解决上述案例中医疗机构及其医务人员‘两难选择’的最重要的路径”，34.6%的人认为相对较好的解决办法是“修改法律，允许医务人员在患者存在生命危险时，不需要经患者/家属签字就可实施抢救手术”，此项选择比例最高。另外，有28.7%的人认为“应当增强以病人为中心的服务意识”。

关于上述问题的相关影响因素调查结果显示，不同性别、学历、宗教信仰、婚姻状况及生育情况的人群，对这些问题的认知和评价具有差异性。医疗机构从业人员也因性别、学历、职称、科室，以及医疗机构类型的不同而有所不同。

思考与建议

1.应充分考虑影响医疗决策的相关因素

医疗决策主要有医生决策、患者决策和医患共同决策3种模式，无论那种模式，关键看其决策的结局如何，看是否作出了有利于患者疾病诊治的最佳方案。由于医患双方在医学知识拥有上有着不对称性，对医疗决策目标往往存在较大的分歧。一般而言，医生作为专业权威应当是主要的医疗决策者，对医疗决策发挥着主导作用。

在临床实践中，具体采用哪种医疗决策，与患者罹患疾病的严重程度、病情的缓急、诊治的风险等有一定的关联性。如对于危重症的急诊患者，时间就是生命，医疗决策往往是在检查尚不全面、诊断并非十分明确的情况下进行的，而且没有更多的时间与患者及其家属进行充分的沟通，需要医生果断决策，紧急救治，这就需要采纳医生权威型的决策模式。而对于一些常见病、多发病的患者来说，由于很多患者有参与医疗决策的知识背景和条件，这就需要选取医患共同决策型的决策模式。医疗决策是技术决策与非技术决策的统一，具有潜在的风险性，决策模式与决策主体的适用和选择有赖于医患双方的充分沟通与互动。

调查中，不同性别、学历、宗教信仰、婚姻状况的人群，对“家属不签字的紧急情况下，医院是否应当做抢救手术”这一问题的认知和评价具有差异性。这就要求医务人员在紧急情况下对患者及其家属的医疗选择进行特殊干涉时，不能一概而论，应充分考虑到患者个人背景的差异性。

2.坚持患者自主优先，兼顾家属诉求

在医疗实践活动中，医疗决策不单纯由技术因素决定，还受非技术因素影响。调查结果表明，不同群体对于医疗决策模式、决策主体有不同的选择倾向。受患者行为能力、经济状况、文化习俗、亲情关系等因素影响，符合患者最佳利益的医疗决策，未必能够得到患者或家属的认同。而且，医疗决策是一种风险性决策，也就是说，任何医疗方案都有潜在的风险性。无论是医生还是患者家属，在不能确保对患者绝对有利且没有伤害的情形下，都无权将自己的选择强加给患者。尤其在患者具有一定专业医学知识或多项选择方案的情况下，更应优先考虑患者作为直接当事人的权利。

需要说明的是，强调患者自主权的优先性并不等于说无需考虑患者家属的参与，尤其在患者处于昏迷状态或其他无行为能力的状态下。家属参与源于其对家庭成员的关爱，它渗透于中国传统文化之中，因而坚持患者自主优先的前提下，需兼顾家属诉求。

3.恪守生命至上，依法适度干预

在医疗决策中，医生与患者及其家属的意见并非总是一致的，正确的医疗决策并非总能被患者或其家属所接受。从伦理上说，当患者生命垂危急需手术救治且手术是救治患者生命的唯一方法时，无论其家属拒绝发表意见还是明确反对或达不成一致意见，医务人员都不应听之任之，而应当履行告知义务并实施必要的特殊干预措施。尤其在患者本人无法表达自己意愿的情况下，医务人员更应当进行积极的干预。因为“道德行为的根本任务并不在于‘实践一种最高的善，而在于阻止一种最大的恶’；并不在于实现人类的幸福、完美与公正，而在于保护、拯救面临威胁的受害人”。

但是，医务人员的特殊干预应当适度，不仅应当合情、合理，还应当合法。2017年《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十八条就有规定，“因抢救生命垂危的患者等紧急情况”且“近亲属拒绝发表意见的”，“医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施。”

总之，医疗决策受决策主体、决策客体、决策境遇及道德法律规范的影响和制约，医疗决策难题的解决既需要法律法规的完善，也需要医患双方的理解与沟通，既需要讲“医德”，也需要讲“病德”。

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来源：健康报文化频道