超全汇总：能引起低钠血症的药物有哪些？

原创 陈默mo 哆啦问药

大家好，我是陈默，一个想装进所有药学知识的临床药师。

可能引起低钠血症的药物，汇总如下，供各位读者需要时查阅。

本文较长，可收藏，需要时查看。文末有思维导图。

一、利尿剂

利尿剂是引起低钠血症的最主要药物之一，以噻嗪类利尿剂最常见，机制尚不完全清楚。

1. 噻嗪类利尿剂：

噻嗪类利尿剂阻断了肾皮质远端肾小管钠的重吸收，增加了钠和水的排出，而有效循环体液量的减少刺激了AVP的释放，导致集合管中水的重吸收增加，同时由于口渴刺激，增加了水的摄入。导致失钠多于失水，发生低钠血症。

噻嗪类药物引起的低钠血症通常在治疗开始后不久就开始，并呈剂量依赖性。高龄、女性、低体重、遗传因素、低盐摄入以及同时使用其他影响水排泄的药物都是噻嗪类药物引起的低钠血症的危险因素。

2. 袢利尿剂：较少导致低钠血症。

对于有噻嗪类药物引起的低钠血症病史且需要利尿剂治疗的患者，可以用袢利尿剂代替，且不存在低钠血症复发的风险。

3. 阿米洛利和螺内酯抑制肾集合管的钠重吸收，导致盐消耗和低钠血症。噻嗪类与保钾利尿剂联用时，会增加低钠血症的风险。

二、 精神类药物

精神类药物是药源性低钠血症的常见原因之一。与低钠血症相关的精神药物包括抗抑郁药物(三环类药物、选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂[SSRIs]、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂[SNRI]和单胺氧化酶抑制剂[MAOI])、苯二氮卓类药物和抗精神病药物(吩噻嗪类药物、丁苯类药物)。

在大多数情况下，低钠血症发生在开始治疗后的前几周。高龄，女性，低体重指数，低血清Na+基线水平，伴随药物(如利尿剂)和合并症(如心力衰竭，恶性肿瘤)也会增加低钠血症的发生。

由于精神病本身的症状，可能会掩盖低钠血症的临床表现，所以精神类药物诱导的低钠血症往往难以评估。

三、抗癫痫药物（AEDs）

卡马西平(CBZ)和奥卡西平(OXC)是最常见的可引起低钠血症的抗癫痫药物。年龄大于40岁，用药年限、剂量，伴随用药，以及较低的血清Na+基线水平与AEDs诱导的低钠血症有关。有研究统计，接受OXC抗癫痫治疗的患者低钠血症的发生率较接受CBZ治疗的患者高。

其他AEDs，如丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯等也被报道与低钠血症有关。

AEDs相关的低钠血症的机制尚未完全阐明，其中SIADH被认为是主要的作用机制，而下丘脑渗透压受体敏感性的改变和肾小管对ADH反应的增强也可能起作用。

四、抗肿瘤药物和免疫调节剂

抗肿瘤药物和免疫调节剂诱导的低钠血症与SIADH有关，同时化疗药物引起的恶心也可能起一定的作用，因为恶心是AVP分泌的强刺激。

肿瘤化疗患者低钠血症的原因复杂，包括肿瘤引起的SIADH、细胞外容量减少(由于呕吐或腹泻)、溶质摄入不足(由于厌食症)、合并症(如感染)、化疗期间静脉输液容量增加，以及由于转移引起的肾上腺衰竭。因此，排除上述原因后，应考虑药物诱导的低钠血症。

铂类化合物中，顺铂引起的低钠血症较为常见，特别是在给予大量低渗性液体以防止肾毒性时；

低剂量的烷化剂(10 - 15mg /kg)也会发生低钠血症，等渗盐水溶液的使用可降低环磷酰胺引起的低钠血症的风险；

长春花类似物通过对神经垂体和下丘脑系统的直接毒性作用，改变正常渗透压受体对AVP分泌的控制，而产生低钠血症。有研究显示：长春新碱与唑类抗真菌药物(伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、酮康唑)联用时，低钠血症的发生率可高达44%。这是因为抗真菌药物抑制长春新碱的代谢，导致长春新碱水平增加和神经毒性增加。

免疫调节剂，包括干扰素、白细胞介素-2、酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，以及单克隆抗体也可诱导低钠血症，推测与SIADH机制有关。

mTOR抑制剂(替西莫司和依维莫司)引起低钠血症的机制与醛固酮抵抗有关。

高剂量的甲氨蝶呤由于对大脑神经分泌区的毒性作用、利钠肽的激活或体液容量分布的改变，也可引起低钠血症。

五、胺碘酮

罕见但可能致命。它发生在负荷期或开始治疗后的第一周。胺碘酮诱导的低钠血症的潜在发病机制与SIADH有关，也被描述与其他抗心律失常药物有关，如普罗帕酮。

六、其他

1. ACEI：较少导致低钠血症，机制暂不明。

2. 抗菌药物：很罕见。现已有关于高剂量复方磺胺甲噁唑（SMZ）诱导低钠血症的报道。这可能是因为：甲氧苄啶（TMP）通过阻断远端小管中阿米洛利敏感的钠通道，起到保钾利尿剂的作用。此外，环丙沙星、利福布丁、伏立康唑、利奈唑胺(特别是同时接受保钾利尿剂的患者)、头孢哌酮/舒巴坦和咪康唑治疗后出现低钠血症也有报道。需要注意的是，由于感染本身的原因，诊断为抗菌药物诱导的低钠血症是非常困难的。

3. 质子泵抑制剂（PPI）：非常罕见的，与SIADH机制有关。高龄患者（65岁以上）长期使用PPI（1年以上）可导致低钠血症的风险增加。

4. 降糖药：氯磺丙脲可通过增强ADH的作用而导致约4.6%的患者出现低钠血症，老年和合并使用利尿剂是加重因素。胰岛素、噻唑烷二酮类药物相关的低钠血症也曾被报道过，这被认为是这些药物的常见副作用。

5. 非甾体抗炎药（NSAIDs）：不常见，机制尚不明。NSAIDs可能会加重容量减少患者或SIADH患者的低钠血症倾向。

6. 脑垂体后叶素及其类似物：ADH是由室旁核与视上核分泌并由垂体后叶储存和释放的多肽类激素，其靶器官是肾单位的远端肾小管和集合管。ADH的增多可以导致低钠血症。脑垂体后叶素、催产素、去氨加压素等自身就含有ADH或本身就是ADH同类物，故能引起低钠血症。

7. 甘露醇：甘露醇不仅使肾小管腔内形成高渗透压而利尿，且在肠道也可通过高渗脱水作用而使大量液体丢失（失钠＞失水）导致低钠血症。

8. 免疫球蛋白：高蛋白血症(如由于副蛋白血症、高γ-球蛋白血症或静脉注射免疫球蛋白所致)是假性低钠血症的一个明确原因。

9. 肠道清洗剂：结肠镜准备后的低钠血症可由低血容量(主要由腹泻引起)、饮水量增加以及肠准备剂、肾脏疾病或SIADH引起。结肠镜检查准备过程中AVP释放可能会因恶心、疼痛或焦虑而触发。据报道，如匹可硫酸盐比聚乙二醇更容易导致低钠血症。

图片制作：陈默药师

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编辑 | 陈默

封面图片 | 陈默

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主要参考文献：

1. Liamis G, Megapanou E, Elisaf M, Milionis H. Hyponatremia-InducingDrugs. Front Horm Res. 2019;52:167-177.

2. Joseph T. DiPiro, et al. Pharmacotherapy：A Pathophysiologic Approach.11th

3. 王吉耀. 内科学. 人民卫生出版社. 2013年5月第2版

4. 《老年患者低钠血症的诊治中国专家建议》写作组. 老年患者低钠血症的诊治中国专家建议. 中华老年医学杂志，2016,33（8）：795-803