从《扁鹊见蔡桓公》聊医患对疾病的不同认识

作者  上海中医药大学附属普陀医院妇产科  樊伯珍  主任医师

先秦韩非子曾著文，讲述医患对疾病的不同认识。我们先看看原文是如何写的：扁鹊见蔡桓公，立有间，扁鹊曰：“君有疾在腠理，不治将恐深。”，桓侯曰：“寡人无疾。”，扁鹊出，桓侯曰：“医之好治不病以为功！”。居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肌肤，不治将益深。”，桓侯不应，扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肠胃，不治将益深。”，桓侯不应，扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之，扁鹊曰：“疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是以无请也。”。居五日，桓侯体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣。桓侯遂死。

文章写得有点极端，估计蔡桓公得的是一个进展比较快速的不可逆疾病，在医者眼中已经是一个病人，而他自己并无感觉。假如是一个进展缓慢或良性的疾病，不至于延后几日治疗就要了命的。但这个故事的细节经过，仔细读来，至今仍有很好的思考意义。今天我们就聊聊以下几个问题，以求大家对认识疾病有所帮助：一是疾病发展的过程性，二是医患对疾病认识的差异性，三是医者对疾病治疗的无奈性。

一、疾病发展的过程性  人吃五谷杂粮，在人的一生中，总会时不时的有些疾病光顾我们的身体，在极大多数的情况下，依靠自身的抵抗力或医生的帮助，机体能完全康复。但要知道，无论如何，疾病从开始到发作，再到好转，最后到痊愈，总是要经过这么一个过程的，例如，感冒开始时表现为乏力，然后发热、咳嗽、流涕，最后退热、症状消失，慢慢恢复正常，在这个过程中，身体会调动体内的所有机制来对抗疾病发展中各个阶段出现的不利情况，这种抗病的机制每个人可能是不一样的，因此，在临床上相同的疾病可以有完全不同的临床表现，甚至有些患者根本就没有感觉到疾病发展的过程就已经痊愈了，如肺结核，很多患者都有过从感染到自愈的过程，而只有一小部分患者出现临床症状需要治疗。这就提示：并不是自己感觉没什么就是没有病，有些疾病发展到一定阶段才会出现自己能感到的症状，但并不表示在自己感到症状之前就没有身体的异常，例如妇科疾病卵巢癌，早期是没有任何感觉的，当出现乏力、消瘦、腹水等症状时已经为时较晚，给临床处理带来很大的困难了，但在之前就可能已经有卵巢的肿块、少量的盆腔积液、肿瘤指标的升高了，虽然患者自己没有感觉，而在专科医生的眼里已经是一个需要及时处理、不能耽搁的病人了。

二、医患对疾病认识的差异性  医生是专业看病的，预防、发现、治疗疾病是医生的责任所在，现代医学的发展，专业分科已经非常精细，不是扁鹊时代的“纯经验祖传全科医学”，很多的先进医疗设备和各种检验手段的综合应用，使专科医生诊断疾病的准确性和时效性大大提高，很多患者的疾病在出现临床症状前已经得到正确及时的诊断与处理。然而，无论扁鹊时代还是现代，医生诊断疾病还是离不开“望、触、叩、听”等基本技能，其中“望”的作用不可小觑，扁鹊通过“望”，知道蔡桓公所患疾病处于什么阶段，有没有希望治好。同样，一个休克的病人，通过医生的“望”，可以知道休克大概处于什么阶段，育龄期女性可“望”见的贫血貌，结合月经量多，多数要考虑子宫肌瘤、腺肌瘤等疾病的可能。当然，“望”只是取得诊断疾病依据的一部分，我想表达的是，专科医生对疾病诊断的敏感性是非常之高的，患者的主诉及提供的很多已有的检查结果，对有经验的专科医生来说，单从疾病的诊断角度来看，经常出现被患者诟病的“等待3小时，看病3分钟”现象是完全有可能的，而引起患者不满的可能是缺少就诊断和治疗与患者解释沟通的时间。相反，作为医生服务对象的患者，在面对医生综合判断提示存在某种疾病时的认识是千差万别的，多数患者说的最多的是“我以前没有生过病的”，“我没有任何感觉，怎么会有病呢？”，也不排除有极少部分患者具有蔡桓公的“医之好治不病以为功！”、或医生夸大病情而谋利的心理。特别对于还没有出现临床症状的患者，如卵巢较大的囊肿，子宫肌瘤等，已经需要手术了，她们往往不愿接受，或又去多家医院反复就诊，在得到多次证实后，才会接受治疗，有些疾病由此可能错过最佳的治疗时机。与忌病相反的是，也有部分患者，总是怀疑自己有病，对身体的任何细微瞬间变化都要求得一个解释，反复在很多科室间就诊，白白浪费自己的时间、精力和社会医疗资源。

三、医者对疾病治疗的无奈性  医生总是积极面对患者的疾病，“哪怕有1%的希望，也会用100%的努力去争取”。但特鲁多医生的墓志铭“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”，客观地说明了医生在治疗疾病面前的作用是有限的，有时真的很无奈。但作为患者要信任医生，努力争取在最合适的时机接受医生的治疗和帮助，而不是讳疾忌医，或缺乏信任，像蔡桓公那样，将疾病一步步变得复杂而不可收拾。

扁鹊也好，现代的医生也罢，他们的使命是为患者提供及时积极的治疗，以延长患者的生命或减轻患者的痛苦。然而，扁鹊犯的一个错误在于，在患者疾病并没有出现临床症状时，就主动要给病人治病，而不是等患者出现症状了找他来“求医”，这可能是使患者产生某种信任危机或厌恶的一个原因，反过来又耽误了患者的治疗。这一点，直到现在，还为多数医者所遵循，也为患者所习惯。医生不会“望”见一个在路上行走的严重黄疸的病人去搭讪治病，患者倒常常会为求医，预约到专家号等待半月而高兴。非常值得欣慰的是，很多的医护工作者，都在积极的开展医学知识的普及活动，提高大众对疾病的认识，努力从被动治病变为治早病、防生病转变，而广大的民众，也增强了按时体检的意识，以利及早发现和治疗疾病。

作者介绍：樊伯珍，上海中医药大学附属普陀医院、上海市普陀区中心医院妇产科主任，主任医师，硕士研究生导师，普陀工匠。现为上海中医药学会妇科分会副主任委员，上海市医学会妇产科分会盆底学组秘书。从事妇产科临床工作30多年，擅长妇科疾病保留子宫、卵巢的微创手术，开展子宫脱垂，各种尿失禁的手术治疗20多年，积累了丰富的临床经验。发表与盆底疾病相关的论文30余篇。每周一下午特需门诊，每周二下午、周四上午专家门诊。