儿童期头晕/眩晕的诊断和治疗

大多数人偶尔会感到头晕。儿童和成年人一样，偶尔也会感到头晕或平衡失调。但如果这种症状反复出现或开始影响日常生活，则需要考虑确诊相关疾病并进行后续的针对性治疗。

大多数头晕问题都是暂时的，很容易治疗。但也有可能存在着较为严重的疾病，需及时就诊。

由于病史不易准确获得，检查不能很好配合，故儿童主诉“头晕”时诊断更为困难。为了对儿童期头晕/眩晕疾患能得到正确诊断及及时有效治疗，一般需要耳鼻咽喉科、神经科、儿科、眼科医师密切合作，共同诊治。

由于新华医院儿童病人较多，儿童主诉“头晕”多被分诊至小儿神经内科，在排除头颅或血管的器质性病变后，后续一般会就诊于我科，排除前庭相关性疾病。儿童与成人引起头晕/眩晕的疾病谱大致相同，但是某些疾病的发病率却相差很大，例如在成人中最常见的前庭疾病良性阵发性位置性眩晕(BPPV)在儿童中发病率很低，因此有必要对儿童头晕/眩晕疾病的病因和临床特点进行进一步研究。

一项Meta分析表明，儿童良性阵发性眩晕(BPVC) (18.7%)、前庭性偏头痛(VM) (17.6%)、头部创伤(14.0%)是导致儿童眩晕的最常见的病因，其次为精神性眩晕(4.1%)、中耳炎相关眩晕(3.0%)、BPPV(1.8%)、梅尼埃病(1.5%)和直立性低血压(1.2%)。

我科就诊时，可根据患儿是否存在头痛或听力下降等症状，对患儿进行大致诊断后，完善影像学、听力及前庭功能检查。

如患儿主诉“阵发性眩晕”，检查不伴听力损失，多考虑BPVC或VM。BPVC和VM是引起儿童眩晕的最常见病因。

儿童期的BPVC发生于婴儿或儿童（年龄自16个月～12岁，多发生于6岁左右），本病与成年人良性阵发性位置性眩晕是不同的两种疾病，临床表现为持续数秒钟至1分钟的短时间旋转性眩晕及不稳感，可伴或不伴有恶心、呕吐。发作时有自发性眼震。为了害怕跌倒，常紧紧抓住其身旁的可支撑物，发病时无意识障碍。听力检查无明显异常，脑电图大多数表现正常，少数幼儿可表现为癫痫图形，神经内科及我科均未发现明确器质性病变。少数病例可发生周期性呕吐、腹痛、眼前暗点、畏光等偏头痛伴发症状。日常可伴随晕车、晕船等病史。BPVC与偏头痛密切相关，国际头痛协会把BPVC定义为周期性偏头痛发作的先兆，有研究表明24%的BPVC患儿有偏头痛，而长期随访发现13%~15%的BPVC患儿在成年后会发生偏头痛。有少数患儿追问病史时发现婴儿期即出现临床症状，表现为阵发性斜颈。约有43%的患儿存在偏头痛的家族史。

该病有自发缓解倾向，在发病后的几个月或几年上述症状逐步缓解或消失，可在发作时应用抗眩晕药物缓解症状。

VM与BPVC存在交叉发病，临床有时难以鉴别。VM主要表现为阵发性、反复-短暂发作的眩晕，部分人可伴发偏头痛表现，发作没有预知性，可自行缓解，发作间期无症状和体征。儿童偏头痛部位通常局限于前额或眶周区。眩晕在VM中表现为两种形式，一种是头痛和眩晕同时存在，另一种是眩晕为唯一表现形式。VM患儿发生眩晕或头晕时，头痛症状往往会减轻，有的甚至只表现为单纯的眩晕或头晕而不伴有头痛症状。临床表现为突然发作的旋转性眩晕，伴有恶心、呕吐，没有意识丧失，听力检查未见异常，前庭功能检查可存在不同项目的异常，但不能作为明确诊断标准。有比较明确的诱因，如疲劳、生活压力、气候改变、交通、亮光、睡眠不足等。大部分患儿伴有晕车病史。

由于发作时间较为短暂，一般也不需要药物治疗，避免熬夜、避免精神压力，避免咖啡、浓茶、巧克力等精神兴奋性食物，大部分患儿会缓解。临床工作中发现某些患儿父母自己精神压力较大，对患儿的学习等要求高，导致部分患儿症状频繁发作，需要药物治疗干预，一般临床上常用的有β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗抑郁药物，辅助家长的心理疏导，一般都能取得很好的疗效。

2021年由Bárány协会前庭疾病国际分类(ICVD)委员会和国际头痛学会偏头痛分类亚组提出《儿童前庭性偏头痛和复发性眩晕的诊断标准共识》。新的共识首次制定儿童前庭性偏头痛和复发性眩晕的诊断标准，将良性阵发性眩晕这一诊断术语更新为儿童前庭性偏头痛和复发性眩晕，并对儿童前庭性偏头痛和复发性眩晕重新进行分类、制定诊断标准。将儿童前庭性偏头痛和复发性眩晕分为以下三类：儿童前庭性偏头痛（Vestibular Migraine of Childhood，VMC）、儿童可能的前庭性偏头痛（Probable Vestibular Migraine of Childhood，probable VMC）和儿童复发性眩晕（Recurrent Vertigo of Childhood，RVC）。共识为儿童眩晕/头晕疾病提供新的诊断标准，有助于儿童眩晕/头晕疾病的规范化诊疗。但由于共识提出时间较短，现有的临床数据尚不能对这些疾病的亚型进一步分类和明确诊断，需待日后的临床工作中进一步应用并不断完善。

如眩晕伴随听力损失，大多存在器质性病变。儿童常见的中耳疾病如分泌性中耳炎，可出现不明确的平衡障碍，如走路发育延迟、笨拙、常碰撞物体等。中耳感染时伴发迷路炎，可导致剧烈的恶心、呕吐，无法站立。一般此类疾病在我科可很快诊断后，进行积极治疗。儿童分泌性中耳炎常伴随腺样体肥大，如病程较长需要鼓膜置管手术时，会同时进行腺样体切除手术。

另外有一些先天性及遗传性听力损失疾患，常伴有前庭缺陷。Usher综合征I型：临床表现为感音神经性听力损失、眩晕、视力减退。Waardenburg综合征：可见内眦向外移位、鼻平而宽、眉毛融合、虹膜异色、白色额发、且有感音性听力损失、眩晕。内耳畸形如 Mondini 型畸形：可有感音神经性听力损失及前庭缺陷。前庭水管扩大：临床表现为眩晕、共济失调。这些患儿一般出生后即开始就诊，通过颞骨CT，内耳MRI等明确诊断。

综上所述，儿童头晕/眩晕的病因复杂，较难明确诊断，需要完整、系统的病史收集，以及多科合作。尽管大部分头晕/眩晕患儿的预后较好，但许多儿童头晕/眩晕的发病原因和发病机制尚不清楚，且部分已知的儿童头晕/眩晕的诊断标准也未建立，需要进一步研究。

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