沪上女名医 | 郑宏医师：孩子出现了“厌学”，如何携手应对
原创 郑宏 上海女医师科普之声
孩子出现了“厌学”
如何携手应对
医师简介
郑 宏
主任医师、中级心理治疗师
二级心理咨询师、中级社工师
华东师范大学附属长宁区精神卫生中心（筹） 儿童精神科主任医师
华东师范大学、上海杉达学院国际医学技术学院 兼职教授、研究生导师、上海大学、华东理工大学社工系产学研导师
长三角儿童青少年心理健康促进联盟秘书长
入选上海市公共卫生体系建设三年行动计划（2020-2022年）心理和精神卫生学科带头人、长宁区专业拔尖人才
上海市心理卫生学会理事
主要参与国家自然科学基金、教育部、上海市卫健委等国家和省部级课题以及国家、市区级公共卫生项目十余项，发表国内外各类论文七十余篇。主要研究方向为儿童青少年厌学、睡眠障碍、抑郁障碍伴NSSI、难治性焦虑障碍等的药物、心理、神经调控和社会支持系统协同干预等整合治疗。
“妈妈，爸爸，我不要去学校，我就是不去！”
“你怎么能不去学校，以后怎么办？”
“你不去学校就去乞讨流浪，我们不会管你的！！”
“就不去！！！”
时值年末的几个月，特别是月考、期末考等重要考试的前后，会有为数不少的孩子由于“不愿意读书”来到医院的诊疗室，随之而来的还有担心焦虑、暴怒烦恼的爸爸和不时哭泣、无所适从的妈妈，上面的“冲突场面”时常反复而又循环出现。
作为一名有20多年诊疗和干预儿童精神科常见情绪行为问题和精神障碍的精神科医生，近年来，我和我的团队成员发现，较之以往临床上患儿多见的ADHD、抑郁障碍、焦虑障碍等常见精神障碍，“厌学”的状况正在困扰着越来越多的儿童青少年，这其中既有初高中的学生，更为多见的是四五年的小学生，甚至已波及到一二年级尚处于学龄早期的孩子们。
面对这样的状况，作为儿童精神科医生和心理治疗师，其实，我们一度也曾陷入到了无助和无力当中。因为，如果仅针对孩子进行评估、辅导和干预，似乎成效并不大，同时，“厌学”又在现有的精神障碍诊断体系中“查无此病”，却又实实在在地困扰着孩子、家长和老师们。
遭遇到这些，经由文献回顾和同行论证，通过与众多中小学教育工作者和陷入困扰的孩子和家长的讨论，在专家指导下，终于“守得云开见月明”，隐身于重重迷雾中的“儿童青少年厌学”逐步展现出了“庐山真面目”：
一、什么是“儿童青少年厌学”
“厌学”是指儿童青少年对学习活动有消极认知、负性情绪和行为，即学生对学习生活失去兴趣，对学习产生了厌倦情绪而持冷漠态度甚至厌恶、逃避的心理状态及其行为上的不良表现，而学习倦怠、拒绝上学行为是儿童青少年厌学的主要表现形式。
其中，学习倦怠(academic burnout)是指儿童青少年在学习过程中，因为课业压力或其他影响因素，所出现的情绪衰竭、个人成就感较低和去个性化等表现。而拒绝上学行为(school refusal behavior, SRB)指的是孩子自发拒绝上学和/或难以整天坚持在课堂学习的表现，表示儿童青少年没有保持和年龄相符的上学功能或应对学校压力源的能力。两者都常见于5-17岁的儿童青少年。
近年来，我国儿童青少年厌学现象呈现明显上升趋势，兰州、南宁、天津等地对青少年厌学问题的相关调查结果显示，学生厌学检出率从44.8%、25.7%到27.7%分布不等；期间，国内多位学者采用自编问卷对未成年人厌学情况进行了调查，在不同样本中发现，中小学生厌学率介于14.88%到54.6%之间，并随着年级增加，厌学情况也明显加剧（郭志芳等，2011；孟四清等，2009；聂金菊，2005）。而在国外，相关研究主要关注了与厌学相关的消极学习心理和行为，例如学业倦怠(academic burnout)、逃学(truancy)、学校恐惧症(school phobia) 和拒绝上学行为(school refusal behavior, SRB)等。由此可见，全球范围儿童青少年厌学现象其实具有一定的普遍性与严重性。
二、儿童青少年“厌学”主要原因辨析
在临床干预的过程中，父母和老师往往发现，出现“厌学”的孩子其实并非一定是成绩很差的孩子，有时也是“优等生”和“拔尖生”。骆宏等（2021）提出儿童青少年厌学是具有丰富的内涵和结构，包括认知（如对待学习的讥诮态度和低成就感) 、情绪（对学习的耗竭感和焦虑）和行为（学校出勤问题、逃学、拒绝上学行为）等成分。而主要针对儿童青少年拒学问题进行的评估问卷（SCREEN）分4个维度对“厌学”的主要原因进行了分析，其中就包括：
1.“上学焦虑”的维度：
儿童青少年由于“避免引起消极情感的刺激”，从而引发负面情绪，因此逃避接触与之相关的学校的有关事物和情境，如教室、考试、教师等，例如“当我到学校要进入教学楼时，我感觉不舒服”等；
2.“转换困难”的维度：
家庭出现变故，如父母离异、重要养育者离世、二胎出生、频繁转学等状况，儿童青少年由于适应不良，角色转换的困难，从而产生“厌学”的状况，例如“我告诉我的父母，我不想去上学，想待在家里”；
3.“社交困难”的维度：
由于种种原因“逃离在学校当中令人嫌恶的社交情境”，会产生社交困难且经常回避的情境包括考试、朗诵会、运动会等。例如“我很担心班里其他人对我的看法”；
4.“逃避上学”的维度：
主要是由于与学习相关的事务和情景会引发儿童青少年焦虑的身体或精神的不适感，可涉及大多数的器官，常见呕吐、胃痛、腹胀、尿急、皮肤瘙痒、腰背痛等，从而产生的厌学的状况，例如“我经常因为感觉不舒服而去学校医务室或老师办公室”。
一般来说，家长和教师较为关注厌学的儿童青少年的外在行为表现，有时认为孩子进入学校了，就“万事大吉”了，但事实上，儿童青少年的厌学也是一个动态发展的过程，从负性认知发展到消极情绪，最后表现为外在行为，严重程度逐渐增加。因此，应对“厌学”，父母、老师、医生以及咨询师等应该“标本兼治”和“疏大于堵”。
三、父母、老师与医生该如何携手应对“儿童青少年厌学”
回溯分析国内外的相关研究，学校是儿童青少年不可替代的社会化载体，学业的中断或终止将会对儿童青少年及其家庭造成不可弥补的消极影响，而基于“社会生态学”理论，对于儿童青少年厌学状况的综合干预，除了进行个体干预以外，还要积极配合外在环境的改善和重塑，应由未成年人的家庭、学校和相关医疗及社会心理机构的联合干预和协同支持，这是非常必须且必要的。对此，在临床综合干预中，我们要加以详尽的分析和认真的评估和辨析，一般往往会从两个理论模型入手进行整合治疗：
其一是将厌学视为一种行为问题，可以视作情绪问题的外化，找出根源并予以改善，从而缓解厌学问题。
其二是将厌学视为一种动机问题，即学生学习的动机被大幅削弱。根据动机理论中的自我决定论，想改善学习的动机，需要就人际关系、胜任以及自主三个方面进行改善。
综上，我们建议父母、老师与医生和心理治疗师携手来协助儿童青少年应对“厌学”的状况，可包括三个关键词：
在个体层面——“关注学业提效能”：
儿童青少年厌学聚焦的是学业问题，其中，心理治疗是很关键的，同时，我们也要加强对“提高学业效能和激发学习动机”的关注。对于出现轻度厌学和短期拒学行为的孩子，建议父母能与孩子进行心平气和的讨论和协商，会同学校老师、临床心理学家、心理咨询师以及教育工作者，对孩子的个性特征、先天素质、基本心理需求的满足、成长观与失败观等维度进行综合分析，培养成长型思维（Carol S.Dweck,2017），寻找“学业兴趣点和价值感”，进行课业的设计和开发，激发孩子学习的效能，从根本上扭转“厌学”的状况。
在家庭层面——“自我关怀促关系”：
前期，可以对厌学儿童青少年的家庭前期进行了学习倦怠、家庭教养方式、儿童青少年掌控动机、父母自主性支持、家庭环境等维度的协同评估，系统分析目前厌学的程度，在此基础上可以引入2013年美国心理学家Kristin Neff提出了积极心理学当中的重要观点“自我关怀”（Self-compassion）的理论，能在个体处于失望、痛苦、挫折等状况之中的时候，对自己的状态保持开放和友善的态度，认识到自己的状态是成长生命经验的一部分，从而安抚自我，激发所有家庭成员的积极情绪。
此外，父母可以多学习正念教养的方式，多关心孩子的情感世界，在应对厌学状况时，倾听孩子的意见和观点，提供更多的自主权，提供相应的指导和交流，让其能够独立做决定，积极进行面对。
在整个环境系统层面——“积极赋能润心田”：
要指导厌学儿童青少年对自我情绪的监测，平时多晒太阳、保持一定量的运动，建议给予地中海饮食，每天要做至少一件为自己做的事情，通过“五感悦纳”的方式，如触觉、听觉、视觉、味觉和嗅觉，整合和疏导自我感知渠道，累积“正性情绪体验”；如发现出现抑郁或焦虑等情绪问题或其他精神病性症状，建议到医院正规就诊，在系统评估的基础上，给予规范化的药物、心理、神经调控等综合干预。在学校或社区，可以由心理老师、社区心理咨询师或社会工作者进行定期提供心理疏导和资源链接，调整儿童青少年的失败观，积极培养除了学习以外的特长，定期参加一些学校和公益活动，在生活中学习和应用一定社交技巧，调整认知调节和压力应对，积极赋能，提高其心理弹性。
文案：郑宏
排版：王小燚
关于我们
上海市女医师协会
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原标题：《【沪上女名医】郑宏医师：孩子出现了“厌学”，如何携手应对》