妇科手术科普杂谈3：手术前医患谈话谈什么？
作者：上海中医药大学附属普陀医院妇产科 樊伯珍 主任医师
手术前医患谈话是一个医疗术语，大概是指在患者入院后，各项手术前准备工作基本就绪，为治疗需要，手术治疗组已经制订了疾病的手术治疗方案，主管医生就术前、术中和术后的有关情况需要与患者或其指定委托人沟通，获得患方知情同意，并履行相关签字等手续。手术前医患谈话具有特殊性，是院方对医务人员在病人手术前必须进行的强制告知制度，对一些特殊的病人，还需要在录音录像的情况下进行。因此，有必要和大家聊聊手术前医患谈话究竟谈些什么？
作为主管医生，在与患者或其指定委托人正式开始谈话前，需要全面了解患者的情况，包括疾病的诊断、各种化验检查结果、身体状况、合并症及并发症情况、患者及家属对治疗结果的预期等，并在治疗组或科内或医院组织的一定范围内进行病例讨论，对患者给出综合性的评估，共同制定需要手术治疗的方案，并提出替代治疗办法，对面临的各种风险充分考虑并有相应的处理预案。作为患者来说，医患谈话在医疗上是可以让患者自己参与的，但由于手术时，患者处于一种特殊的状态，我们建议，患者应该指定能为自己在手术治疗的全过程中具有完全代表自己意愿的、能及时决策的亲属委托人参与，并签署委托书，全权委托其在整个手术治疗过程中与医生沟通并做出决策。
医生首先需要告知患者或其指定委托人的是疾病的诊断及手术治疗的目的，这是最主要的告知内容，也是需要手术治疗的前提条件，医学上称为手术指征，临床诊断可以是相对模糊的，但手术指征肯定是非常准确的，如盆腔巨大肿块，肯定是一个手术指征，但肿块的诊断是良性的还是恶性的，是妇科的肿瘤，还是外科疾病，有时候很难区分。手术的目的是将肿块切除，这就涉及到很多具体情况，如果是卵巢良性囊肿，可以剥除肿瘤，也可以连卵巢一起切除，如为卵巢恶性肿瘤，则可能需要将手术范围扩大到子宫也切除，甚至需要切除的范围更多，这种复杂情况，医生常会告知手术中发现与术前诊断不一致的处理预案，可能也有相应的治疗目标的调整，这些都需要在术前与患方沟通，如果患方不接受手术治疗的方案，则不能手术。当然，现代的医学条件已经非常先进，如果患者条件允许，手术前基本都能做到诊断、手术方案及治疗目标的相对明确。
其次需要交流的是，患者能否耐受手术，这就要根据患者的病史、体检及辅助检查结果等做全身评估，尤其我国进入老龄社会，患者的各种合并症较多，如因卵巢肿瘤需要手术，但合并严重糖尿病，高血压等，都要在手术前进行用药调整，将术中可能发生的因合并症引起的不良风险降到最低，即使如此，手术还是有可能加重合并症，甚至因合并症恶化产生严重后果。另一方面，需要手术治疗的疾病，由于种种原因，也会产生并发症，如卵巢囊肿扭转、坏死，可以并发感染，甚至引发休克，这种严重的并发症本身具有较大风险，如果不手术祛除原发病灶，可能丧失救治机会，而在这种情况下手术，风险极高，这就需要与患方沟通，共同面对困难。
第三：要和患者或其指定委托人沟通手术的方式及手术的范围，例如子宫肌瘤手术，手术方式可以选择开腹，可以选择腹腔镜，粘膜下肌瘤还可以选择宫腔镜，也可以行消融手术等，同样道理，对祛除子宫肌瘤的手术范围有很多种，如子宫肌瘤剜除术，全子宫切除术，次全子宫切除术等等。这些手术途径及手术范围，医生一般会根据疾病的复杂程度，病人的耐受情况，结合医生的技术力量，设备支撑等综合考虑，解释不同手术措施的相对优缺点，最后，医生常常会给出一个推荐的手术治疗方案，提供参考，并提出相应的替代办法，最后共同确定。
第四：告知手术可能产生的风险，手术的风险告知是手术前谈话的重要内容，很多患者及家属非常恐惧手术的一个重要原因，就是担心发生手术的不良风险，也是在手术前谈话沟通最难的部分，事实上，手术的各种风险客观存在，只是在不同的情况下发生风险的高低不同，尤其在现在的老龄化情况下，高龄患者的手术风险更大，麻醉意外、突发心肺功能障碍、脑血管意外、手术后局部感染、肺部感染、肺栓塞等，都可能是致命的。另外，手术本身产生的风险，如子宫切除术可能引起的大出血，邻近肠管、膀胱、输尿管等的脏器损伤，手术后的盆腔、切口感染、特殊情况下的非计划二次手术等。
第五：要告知手术前、手术后需要注意的事项，麻醉医生也要术前谈话，如手术中需要输血，还要告知输血可能面临的风险，如果手术需要自己承担的费用较大，也需要事先沟通等。
事实上，一次正式的手术前医患谈话，除了医生要告知的主要信息以外，还要回答患方提出的各种各样问题，医生需要大量的时间准备，医生面对的一组病人即使患有同样的疾病，但都有其个体化的一面，可能对每一个病人并不能做到交代得面面俱到，有时预约的谈话时间，由于前面的手术延迟，或需要处理其他病人的事情耽搁，也请能耐心等待，或重新预约谈话时间。总之，最重要的是，通过与医生的交流，要搞清楚目前的诊断是什么，手术治疗的方案是不是是相对最好的选择，手术会面临什么风险，以及手术前后的注意事项等。这些搞清楚了，就大概能达到谈话的目的了，不要过分追求对一些医学术语的理解。特别强调的是，手术只是一种治疗手段，对治疗的效果要有客观的认识，千万不要认为一做手术，什么问题都解决了，同样道理，对手术的风险要重视，但不要过于纠结，需要的是与医生一起权衡通过手术治疗能否获益及获益的相对最大性。