妇科手术科普杂谈2：说说“剖腹探查手术”

作者：上海中医药大学附属普陀医院妇产科  樊伯珍  主任医师

我们从字面上解释“剖腹探查手术”，就是通过手术刀，将患者的腹部切开，在医生直视下寻找产生临床症状的可能的腹部疾病，并加以手术处理，或病因探查明确后，待术后进一步精准治疗。可能很多朋友觉得“剖腹”两个字非常刺眼，也非常难以接受，但事实上，“剖腹探查手术”在医生诊断和治疗疾病的时候常常被选择，特别在医疗辅助诊断、设备、方法及疾病危急允许等待时间相对不足，需要紧急救治时更被使用，即使到了诊断方法相当完备及微创治疗手段被广泛使用的今天，仍然有其很好的应用价值，并由此拯救了大量患者的生命。同样，很多患者及家属对“探查”的说法也有不同的意见，认为既然疾病情况都没搞明白，就把“肚子”切开，肯定能搞清楚么？要是仍然搞不清楚，或肚子切开后没有治疗价值，不是白白挨一刀，增加病人痛苦么？为这样的疑问，家属和主管医生往往难以意见统一，有时候医生为了说服患者及家属要花大量的时间和精力，失去了治疗抢救患者的最佳时机，造成不可挽回的后果。

“剖腹探查手术”强调了两个关键词，一个是“剖腹”，讲手术的方法，第二个是“探查”，讲原因不明，出现了临床严重的症状，需要去查明原因。“剖腹”了才能“探查”，“探查”清楚了才能精准处理。在现代医学条件下，诊断和治疗疾病的方法很多，并非“剖腹”一种，如各种腔镜、血管导管介入等均可诊断和治疗疾病，而且辅助诊断疾病的手段也已经相当完善，B超、CT、核磁共振、各种化验检查等，只要有足够的时间让医生综合利用这些设施设备，极大多数的疾病都能得到正确诊断。然而，很多时候，“剖腹”仍然是诊断和治疗、“探查”病因最快和最有效的手段。举一个简单的例子，一个车祸引起休克的患者，送到医院来了，医生通过简单的体格检查，没有发现明显的头面部及四肢等损伤，但腹部隆起，脸色苍白，不停出冷汗，浑身发抖，压痛反跳痛明显，心率很快，血压不稳定，医生的第一反应是外伤引起的盆腹腔内出血、休克，如不及时处理，可能很快危及生命，医生会采取紧急开放血管，补充液体、输血等抗休克治疗，同时做快速的辅助检查，如血液化验、B超、腹部CT、腹腔穿刺等，只要证明是腹腔内出血引起的休克，那么就需要立即止血处理，抢救生命，在这种情况下，是不是需要搞清楚究竟盆腹腔内哪个脏器在出血呢？是肝破裂？脾破裂？肠系膜血管破裂？有没有肠破裂？膀胱破裂等等，盆腹腔内的脏器太多了，要搞清楚，需要做很多相关检查，耗时耗费，常常误事，这个时候，医生可能谈“剖腹探查”的事，假如不“剖腹”“探查”，依据“探查”的情况做相应处理，等于放任疾病向对患者不利的方向发展，患者因休克缺氧引起的后遗症及死亡的可能极大。然而，即使立即行“剖腹探查手术”，医生也不能保证这个手术一定有好的结果，如果血库没有足够的血液供输血、如果盆腹腔内脏器的损伤严重无法修复、如果手术中的休克发生不可逆的进展、如果手术后的感染不能控制、如果患者本身存在的合并疾病恶化等等，在一个紧急手术的情况下，这些不利的情况是都有可能发生的，这种可能不好结果的压力，非常考验医患双方对现场处理的决策，医生也会将很多可能发生的不良后果向家属告知。但总的来讲，即刻行“剖腹探查手术”，患者的获益可能远远大于伤害。在妇产科的急诊中，如异位妊娠破裂、黄体破裂、子宫破裂、卵巢囊肿破裂等引起的腹腔内大出血，卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎性包块破裂、急性阑尾炎穿孔等引起的急腹痛也常常需要行“剖腹探查手术”。

“剖腹探查手术”极大多数时候是在比较紧急的情况下进行，需要临机处理。但也有在择期手术中使用。如各种肿瘤手术，虽然术前都已明确诊断，但肿瘤究竟严重到什么程度？与周围血管、神经、脏器的黏连、浸润关系，能不能通过手术达到治疗的目标，有时是很难在手术前界定清楚的，这时，医生也会和家属谈“剖腹探查”，根据“探查”情况做相应处理。以前也常听说进入腹腔后很难处理和治疗疾病的“开关”手术，当然，医生也会尽力避免“开关”手术的发生，毕竟对患者来讲，“剖腹”增加了躯体的痛苦和心理负担。

好在现代的医疗技术飞速发展，让医生和患者的决策变得容易，例如，以前的上消化道大量出血，可能需要“剖腹”进入消化道，找寻出血点，这个过程充满着不确定性，手术本身创伤很大，术后恢复慢，现在，有一大部分患者可在胃肠镜下非常轻松的被“探查”到出血点和做相应的处理，再如，妇科诊断明确的晚期卵巢癌，可以先在腹腔镜下“探查”评估，看能不能通过做“剖腹”手术达到有效的减瘤目的，如不能，则暂停手术，先做新辅助化疗，待疾病缓解后再手术，基本杜绝了“开关”手术情况的发生。当然，这些技术的应用，需要有技术高超的医务人员和相应的设施设备，也不能脱离实际要求医务人员做这种处理，拒绝“剖腹”，反而延误病人的救治时机。

说到底，以往腹部疾病，如需手术的，都需要“剖腹”，但现在，无论是诊断还是治疗疾病，“剖腹”这种对患者伤害相对较大的方法已被许多新技术，新手段所替代，各种腔镜、内窥镜微创手段，导管介入技术等已被广泛应用于临床，在现代麻醉和镇痛技术的配合下，以往非常痛苦的手术已变得无比轻松，术后的康复也相当的快速，需要“剖腹”解决的临床问题越来越少。但无论如何，“剖腹探查手术”总还是有它的一席之地，好就好在“剖腹探查手术”正在与许多现代先进的技术和设备不断融合，即使“剖腹”，创伤也会越来越小，我们也期待着总有一天对患者更好的技术手段彻底替代“剖腹探查手术”。