探案丨与猫相伴的“危机”
原创 骆煜 马玉燕等 SIFIC感染视界
作者：骆煜 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性，28岁，上海人，2023-09-12入中山医院感染病科。
主诉：左手食指猫咬伤后红肿伴疼痛5天。
现病史
2023-09-07 左手食指不慎被猫咬伤，食指肿胀，少量出血；就诊某区中心医院，予以破伤风疫苗、狂犬疫苗及清创治疗。次日食指肿胀逐渐加重，伴疼痛，予以左氧氟沙星抗感染、间苯三酚止痛，未见好转。
2023-09-11 改头孢呋辛+多黏菌素局部外涂抗感染，左手食指处仍红肿，伴皮温升高，压痛明显，局部渗出液较前显著增多，呈脓血性。为明确食指感染病原体和进一步治疗2023-09-12收入中山医院感染科。
既往史及个人史：否认高血压、糖尿病等。否认结核、乙肝等。否认药物过敏史。
二、入院检查（2023-09-12）
体格检查
T 36.5℃，P 72次/分，R 22次/分，BP 120/73mmHg
查体：神志清，精神尚可，全身浅表淋巴结无明显肿大，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心率72次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。左手食指红肿，皮温升高，压痛明显，局部少量渗血。
实验室检查
血常规：WBC 6.31X10^9/L，N 53.1%，Hb 120g/L，Plt 219X10^9/L；
炎症标志物：hsCRP 20.2mg/L，ESR 33mm/H，PCT 0.02ng/ml；
生化：ALT/AST 16/16U/L，Alb 45g/L，SCr 54μmol/L，CK 48U/L；
D-二聚体0.24mg/L，BNP 136pg/ml；
T-SPOT.TB 抗原A/B 0/0；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA、CMV-DNA阴性；
血糖、自身抗体；
细胞免疫：CD4/CD8 1.2，CD4 699cells/uL，CD8 607cells/uL。
辅助检查
心电图：正常。
三、临床分析
病史特点：患者青年女性，不慎被猫咬伤，左手食指红肿、渗血伴疼痛5天，查白细胞及中性比正常，CRP轻度升高，疾病诊断和鉴别诊断考虑如下：
巴尔通体感染：汉赛巴尔通体是猫抓病的病原体，可由猫抓伤或咬伤引起，特别是幼猫和长跳蚤的猫，主要表现为微生物侵染部位附近的局限性皮肤和淋巴结病变，可完善渗液病原学检测以明确。
巴斯德菌：如多杀巴斯德菌，是猫咬伤后引起软组织感染的常见病原体，通常会迅速引起伤口周围红肿热痛，可伴脓性分泌物、淋巴管炎和区域性淋巴结肿大。但该患者喹诺酮类及二代头孢治疗效果不佳，可进一步行渗液或拭子微生物检查。
嗜二氧化碳纤维菌：是一种构成猫和狗口腔正常菌群的苛养革兰阴性杆菌，具有高毒力和高侵袭性，严重者可引起脓毒症、脑膜炎，尤其在无脾患者或酗酒者中，死亡率较高。其在微生物培养基中生长缓慢，常常漏诊。
革兰阳性球菌：如β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌（包括MRSA）等，可引起全身毒性症状，如高热、乏力等；伤口局部红肿热痛症状明显，可伴化脓，严重者可累及骨髓。该患者无明显发热，考虑可能性小。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2023-09-12 予莫西沙星0.4g qd静滴+多西环素0.1g q12h口服抗感染。
2023-09-13 左手增强MRI：左手食指软组织炎性改变。
2023-09-13 渗出液细菌及真菌涂片阴性；涂片找抗酸杆菌阴性，XpertTB阴性。
2023-09-14 渗出液细菌培养阴性。
2023-09-15 渗出液mNGS回报（09-13采样）：检出大量多杀巴斯德菌核酸序列，种严格序列数1890。
2023-09-15 左手食指处渗液明显减少，局部肿胀较前减轻。
2023-09-15 复查WBC 7.37%，N 43.6%，CRP 4.4mg/L，ESR 4mm/H，予出院。继续口服莫西沙星，感染科门诊随访。
出院后随访
2023-09-24 左手食指处局部肿胀基本消退，无渗液，复查CRP 1.9mg/L，ESR 2mm/H。
五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
手指软组织感染：多杀巴斯德菌引起
诊断依据
患者青年女性，左手食指不慎被猫咬伤，以左手食指红肿、脓血性渗液伴疼痛起病，炎症标志物CRP轻度升高，左手增强MRI示食指软组织炎性改变，行渗出液mNGS检测到多杀巴斯德菌核酸序列1890条，予以莫西沙星联合多西环素抗感染治疗后，左手食指处局部肿胀基本消退，无渗液，愈合良好。结合临床表现、检查结果及抗感染治疗有效，故明确诊断。
六、经验与体会
巴斯德菌（Pasteurella）属于革兰阴性球杆菌，主要为动物的共生菌或致病菌，可导致多种人类感染，通常由于猫抓伤、猫狗咬伤或舔舐引起。多杀巴斯德菌（Pasteurella multocida）是其中最常见的致病菌种。在禽类和哺乳动物中，多杀巴斯德菌为上呼吸道正常菌群的组成部分，其携带率在猫和狗中最高，分别为70%-90%和20%-50%。
多杀巴斯德菌感染可分为4类：（1）动物（猫或狗）咬伤或抓伤后发生的软组织感染（包括蜂窝织炎），其引起的伤口感染主要表现为初始损伤后24小时内迅速出现强烈的炎症反应，疼痛和肿胀明显。约40%的患者会出现脓性分泌物，约20%会出现淋巴管炎，约10%会出现区域性淋巴结肿大。咬伤和抓伤也可导致脓肿和坏死性筋膜炎；（2）化脓性关节炎和骨髓炎；（3）呼吸道感染，通常发生于有慢性肺病的患者；（4）通常与动物咬伤无关的严重侵袭性感染，如脑膜炎、脓毒症、心内膜炎或腹膜炎，尤其是对于婴幼儿和免疫功能低下的宿主。该患者在猫咬伤后出现左手软组织感染，应考虑巴斯德菌感染可能，在培养物中分离出该菌即可诊断，其易在绵羊血琼脂培养基上生长，本例渗出液细菌培养阴性，考虑与采样前已应用抗生素有关。既往猫咬伤后软组织感染常经验性应用抗生素，往往忽略采集病原学样本。本例通过mNGS检测到多杀巴斯德菌序列从而快速诊断。
治疗动物咬伤相关的巴斯德菌软组织感染时，应首先处理伤口，清理感染组织和脓液，评估是否行狂犬病或破伤风的暴露后预防。巴斯德菌感染通常对多种抗生素敏感，其精准治疗应以伤口培养药敏结果为依据。对于巴斯德菌所致单一微生物感染，青霉素是首选药物。其他可替代药物包括阿莫西林/克拉维酸、三代/四代头孢菌素类、喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、多西环素等。局部感染通常治疗7-10日，更严重感染则需要10-14日。大多数软组织感染在给予适当的口服抗生素治疗和必要时伤口引流或清创后可消退。该患者早期应用喹诺酮类及二代头孢疗效不佳，考虑同时合并其他病原体感染可能，故使用莫西沙星联合多西环素治疗。
虽然猫可将多杀巴斯德菌传播给主人，但与猫接触传播疾病的风险较低，且可通过简单的预防措施进一步降低风险，如定期修剪猫爪以降低猫抓伤主人的风险。活动限于室内的猫，其风险比在户外活动的猫低。对于在户外活动的猫，应定期检查其是否携带蜱或跳蚤。若主人不慎被猫咬伤，及时清洗及消毒伤口。
参考文献：
[1] Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014; 59:e10.
[2] Rybolt LE, Sabunwala S, Greene JN. Zoonotic Bacterial Respiratory Infections Associated With Cats and Dogs: A Case Series and Literature Review. Cureus 2022; 14:e24414.
[3] Christenson ES, Ahmed HM, Durand CM. Pasteurella multocida infection in solid organ transplantation. Lancet Infect Dis 2015; 15:235.
[4] American Academy of Pediatrics. Red Book: 2021-2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, 32 ed, Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH (Eds), American Academy of Pediatrics, Itasca, IL 2021.