养老院与无可避免的老龄化社会革命

《谁住进了养老院：当代中国的“银发海啸”与照护难题》，[美]葛玫著，刘昱译，上海三联书店︱理想国，2023年6月版，232页，48.00元

近年来以“老年照护”为主题的书籍已有不少，《谁住进了养老院：当代中国的“银发海啸”与照护难题》的难能可贵之处在于：作者采用老年人主体性视角，结合故事与研究理论、夹叙夹议地呈现了在云南养老机构中的十三个月田野调查。

作者葛玫关注的这些日常经历发生的场域集中于养老院、医院的老年科和安宁疗护科。在这些场域中的观察和思考汇聚成了本书的六个章节：“子女之孝，父母之仁”“身在历史、身载历史”“空间与场所，节奏与规矩”“无偿照护”“有偿照护”“慢性生存，拖延死亡”。

怀有养老焦虑的人读完此书，或许会感喟此书把心中的焦虑剖析得何其清楚，还满足了自己对养老院生活的好奇，但阖书之余也还是会有不解渴之感吧。我们不应苛求一位文化人类学者来给我们提供养老照护问题的解决方案，这也不是作者自陈的写作本书的目的。但关于应对“银发海啸”种种问题的实践方案，作者写到最后已是避无可避，她零星地提出了完善临终关怀服务、增加求死权政策讨论、重视家庭关系、避免社会信任被侵蚀等方案，并用“塞翁失马”来总结老龄化对中国社会的影响，颇有些搪塞的意味。

作者虽未按照大多数人期待的那样去“开药方”，但提出并分析了三点我们甚少仔细讨论的养老事实，我认为这是本书的价值所在。第一个养老事实是，我国目前的老年人，不论是新中国成立之前还是之后出生的世代，都是机构养老成为社会大众养老选择之一后的第一代人。这就意味着，对于当前的老人来说，进养老院是没有历史文化和民意认同基础的。我们这些缺乏衰老的身体性经验并自以为“见多识广”的中青年人，可能会潇洒大度地觉得养老院也是现代人老去时的一个正常选项。我们极少会去共情不少老人入住养老院时的迷茫、紧张、不安全感，以及他们克服这些负面情绪时的巨大心理能量。而这种心理能量，按照葛玫的话来说，就是父母的“仁”，是父母们为了维系家庭内部“孝”的关系所作的自我牺牲式的努力：理解孩子对个体化生活方式的偏好、减轻他们在高度市场竞争性社会中的家庭照护压力。

本书指出的第二个常被忽视的养老事实是，照护的本质应该是一种“注意力能量”（attentional energy）。我是一个主要通过量化方法来研究老年学的学者，既往文献告诉我，要想知道老年人所受到的家庭支持程度，去测量以下三类指标即可：物质支持（财与物的馈赠量）、感情支持（联系的频率）和工具性支持（家务、看病等方面的协助力度）。但在现实的照护场景中，老人真实需要的往往不是这样线性叠加的支持。葛玫在养老院中发现，决定机构照护质量的，并不是护理员有多么快地完成了多少护理任务，反而是他们愿意多么慢地去完成相关任务，即放慢节奏、停顿和停下，让注意力有相对长和专注地停留。在这里，“注意力”三个字背后所蕴藏的耐心、尊重和用心，远非以上三类量化指标能够涵盖。作者也记录了养老院里子女的探视或电话联络，往往沦为无话可谈和走形式，让老人们抱怨还不如不要来。她在书中写到此处时还反思了自己探望住院的母亲时的表现，这也让我的心被刺了一下：我离开家乡定居上海多年，在与家中长辈极为有限的相处时间里，我的注意力又流动给他们多少呢？从这个更为本质的标准来看，我做的很苍白。

第三个养老事实是老龄化所导致的诸多社会问题的背后是社会信任的危机。养老照护本是最私人的事情，千百年来它都交由家庭成员来完成，并被赋予了诸多伦理道德和教化意涵，也是形成我国社会信任关系的底层逻辑之一。固然，家庭传统养老照护功能的发挥有其压抑子代，尤其是其中的女性成员的一面，但总体上来说，它形成了稳定而自洽的家庭内部交换关系和信任。然而目前在个体主义和市场力量的侵蚀下，家庭的照护功能变弱，这一社会信任的生产机制也正变得脆弱。那么，我们就能信任市场了吗？葛玫在书中记录了多位老人将最私密的照护工作外包给陌生的机构护理人员时所表现的隔阂与不安。这种隔阂不仅存在于老人这一端，护理人员也需要更充分的理由说服自己：难道就是为了这一份微薄的薪水，我就要全身心地承担为陌生老人去喂饭穿衣、端屎把尿，以及相关情绪劳动所带来的辛劳吗？我也经常在思考，老龄化带给我们的冲击，更为根本的应该是重新寻找和建立稳定的社会信任所带来的不便和痛感。

本书的译者想必也在翻译时不断反思，并在译后记中提出了三个深刻的问题：如何面对死亡？如何面对养老？如何过好老年人生？并结合书中内容做了很好的回答。我在此处也试图提出三个问题，并结合自己一直以来的实证研究来进行解答。

第一，我们应该在哪里养老？许多人觉得既然家人靠不了，那就只能去机构了，但他们对养老机构的状况也是一知半解，很容易就被社交媒体上养老院的负面新闻带节奏，从而生出了无尽的前途焦虑。有的人也是基于这种焦虑而想着去了解国外热议的安乐死等议题，我被问过无数次“该为进一个好的养老院存多少钱”这类的问题。那么，养老院就是我们的终极选择了吗？先看看民政部和国家统计局发布的数据：截至2021年底，全国“养老机构在院老人总数”为两百十四万人，占全国六十岁以上老年人口总数的百分之一点零七；分省份来看，入住养老机构老年人占老年人口比重超过百分之二的只有西藏和上海，分别为百分之二点一二和百分之二点一一，而比重最低的甘肃、广西和海南，占比均不足百分之零点五。此外，尽管如书中所说，我国在过去三十多年里大量建设养老机构、扩展养老床位，但养老机构的入住率并不高：截至2021年底，全国养老机构的入住率为百分之四十四点七七，换言之，一半以上的养老机构床位是空着的。至于养老机构的发展趋势，日本学者上野千鹤子在《在熟悉的家中向世界道别》中，甚至断定未来不需要养老机构了，她认为社区养老服务的蓬勃发展和普及，可以让大家在家中、熟悉的社区环境中安然老去。所以，我们为什么判定自己必定要去养老院？

尽管上野千鹤子对于居家安老的信心可能多少带有其发达国家社会经济背景的偏见，但不可否认的是，以老年人个性化需求为导向，建立多元化、多层次的养老服务体系已成为一个政策共识和实践目标。具体到我国，国家层面对养老服务体系发展的定位是：以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充、医养康养相结合。在养老服务发展较好的地区，以社区老年人食堂、社区日间照料中心、社区长者照护之家等为代表的社区养老服务日益勃兴，并有良好的社会接受度。同时，许多城市也在将专业的养老服务直接送到老年人的家中，如进行居家适老化改造、家庭养老床位设置、长期护理保险上门照护服务、家属照护者支持培训等，并建立政府、市场和社会的协同模式，探索打通家庭、社区、医院、养老院的转介机制。所有这些工作，从本质上来说，都是为了让我们的“家”更加强大，可以足够地安放我们的信任，能够让老年人更长时间地待在熟悉的环境中安老。

退一步讲，我们为何要认定那个“必定要去”的养老院会让我们的人生终末期很惨淡呢？坦白说，《谁住进了养老院》不是一本养老机构投资人和管理者会喜欢的书。个中非常多的细节描写，虽细腻生动但却如针刺一般提醒我们有关养老院的一些实际情况。但我无法像上野千鹤子那样认定我们不需要养老院了，以后它也不该存在了。养老机构是有它的社会需求“基本盘”的，在很多时候它一定至少是个最不坏的选择，而且对于某些群体来说，在生命的某个阶段中它还是个不错的选择。同时我们还应认识到，在数字化的加持下，养老机构自身也在进行革新变化，朝专业、开放、兼容各个老龄阶段需求的方向迭代提升。

第二，我们应该为家中老人提供多少照护支持？根据儒家的准则，奉养家中老人是一项基本的道德实践。但进入现代社会后，随着老年社会保障体系的发展，以及工作生活压力的加大，年轻人明言“有心无力”、规避向家中长者提供照护支持已变得非常正当。与此同时，我们的照护注意力被非常理所当然地腾挪给了更加具有“生产性”的家庭人群：孩子。我们拼尽全力工作后，还要拼尽全力做“直升机父母”：孩子饮食穿着、视野兴趣、学业特长、升学择校等等，事无巨细，都抓取着我们工作以外的全部注意力。这种生产性育儿照护实践的必要性似乎已不言自明，我们的确已经没有足够注意力和能量去给我们的父母了，作为道德实践的养老照护行为对于现代人来说似乎也是没有必要，也不可能了。

费孝通先生在《乡土中国》中归纳了西方和中国传统社会的家庭代际关系和养老模式，认为西方是亲代养育子代、亲代靠自己和社会养老的单向循环，是“接力式”的；而中国传统则是强调双向照护义务的“反哺式”的。且不论这种中西特点的归纳在目前社会的准确性程度，我深深地认为“反哺式”的社会更加健康。基于“生产性”实践逻辑去培养孩子，真的很费爸妈，而且培养孩子成人后很可能继续继承这样的生产性逻辑，不把反哺你当一回事。自利是人类生存的本性，一代父母的牺牲和仁慈是伟大的、基于时代背景的选择，但如果代代父母都是单向度地操劳和牺牲的，那真的是让人非常悲伤和无望。并且，一旦形成了这样的悲观的社会心态后，对生育意愿和生育行为的影响也是直接和深远的。没有健康和可持续的人口再生产，诸多社会问题，尤其是照护问题会进一步恶化。

作为一个父亲，同时也作为一名教育工作者和老年学研究者，深感我们做的很多事情都是毫无意义的，但人和人之间的关系是有一点意义的。从这个角度来看，《谁住进了养老院》提醒了我们要意识到自己父母的“仁”，而不是仅仅关注着自己所面临的家庭、事业压力，从而成为社会无意义空转中的一个小环节。所以说，身体性地为家中老人提供尽可能多的照护支持，是现代人必要的道德实践，而且它的必要性在焦虑充斥的当下愈发凸显。

第三个问题，我们应该怎样应对生命的“灰色地带”？葛玫在书中阐明：技术进步帮助人类抵御衰老、延迟死亡，但对于能救活却无法治愈、骤然落入生死之间的“灰色地带”的人们却爱莫能助。长寿社会的一个残酷现实已然展现在我们面前：功能受损，但仍然还活着的时间越来越长了。世界卫生组织的《世界卫生统计2022》提供了2019年世界各国人均预期寿命和健康预期寿命的数据：我国人均预期寿命为七十六点六岁，而人均健康预期寿命则为六十八点五岁。换言之，我国人口平均有八年多的生命是在不健康的、功能受损的状态中度过的。而且这段时间还将随着生活改善和技术进步而延长。

对这个不断延长的生命“灰色地带”产生恐惧是很自然的事情，因为我们在这个地带里部分地甚至是全部地失去了对自己身体和意识的控制。这样失去自我掌控感的人生阶段有意义吗？值得过吗？这是一个伦理问题，我也给不了完整的答案。但社会老年学提供了一些技术层面的应对方案，比如著名的“选择-优化-补偿”模型（The Model of Selection, Optimization, and Compensation）。该模型认为要实现成功老龄化，就需要首先选择、锚定好对于自己来说重要的几个目标，对目标的优先级进行区分，并且不要将自己的资源和能量再分散到其他目标上去。其次，还要做好优化工作，让自己的资源投入变得更加高效，努力使自己从选定目标的达成中获得持续的满足感。最后，当我们持续老化衰退，难以完成选定的目标时，我们可以去完成替代性的目标作为补偿，或者通过外部的支持或技术的协助去完成既定的目标。

译者在译后记的最后一句中说道：应对老龄化是一场要坚持不懈地打的“必输之仗”，没有人能够全身而退。这个我没理解，我也没觉得人类身处如此悲壮的战斗中。说破大天，老龄化也终归只是世界人口发展周期中的一个小小阶段，而且世界各国的进程也大相径庭。同时，近年来科技的发展也已经打开了我们解决许多现实复杂难题的想象空间。老龄化不是敌人，应对老龄化也不是战争。我更愿意相信它是一场革命，它把这世间的虚浮之气撇去很多，让苦、爱、真更加直白和日常地呈现，重构着我们的生命伦理和自身主体性。最近在读南非生命伦理学家大卫·贝纳塔的《生存还是毁灭：人生终极问题的坦率指南》，开篇的一个论断可以作为本文的结语：从宇宙尺度看，人类的生命没有意义，但我们的生命可以对彼此有意义。