严重急性肾损伤肾替代治疗中首次治疗方式为连续肾替代治疗或间歇血透的比较
原创 重症监护专委会 SNA护你健康 收录于合集 #文献导读 73个
来源 Gaudry S, Grolleau F, Barbar S, et al. Continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis as first modality for renal replacement therapy in severe acute kidney injury: a secondary analysis of AKIKI and IDEAL-ICU studies[J]. Crit Care, 2022, 26(1): 93.
严重急性肾损伤肾替代治疗中首次治疗方式为连续肾替代治疗
或间歇血液透析的比较：AKIKI和IDEAL-ICU研究的二次分析
1. 背景
急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)使许多危重患者的病程复杂化，并与发病率和死亡率的增加有关。AKI的治疗以保守措施和及时使用肾替代疗法（renal replacement therapy，RRT）为基础。间歇血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)和连续肾替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)是严重急性肾损伤(AKI)患者的两种主要肾替代治疗(RRT)方式。其中，CRRT允许较慢的液体去除，这能更好地确保血流动力学的稳定性和较慢的溶质浓度控制，从而最大限度地减少液体移位。因此许多危重症医生在ICU的初始阶段更青睐CRRT。随着肾替代疗法(RRT)的质量提高，本文皆在重新评估以CRRT或IHD作为首次治疗方式是否会影响严重急性肾损伤患者的生存。
2. 研究方法
该研究是对两项开放实用的肾替代疗法(RRT)启动时机相关的多中心随机对照试验(AKIKI和IDEAL-ICU试验)的二次分析。我们纳入了分配到RRT早期启动策略的患者来模拟1项实验。在两项试验中，RRT模式的选择由临床医生自行决定，并且在患者ICU住院期间允许切换到任何1种模式。无患者使用持续低效率透析(SLED)等混合设备进行治疗。患者的治疗均遵循当前的指南共识。在本研究中，根据患者使用的第1种RRT方式分析结果。所有研究中心在IHD和CRRT中都使用了带有生物相容性膜的透析器。透析液和替代液中推荐的缓冲液为碳酸氢盐。推荐参数：IHD期间每周提供3.9 Kt/V；CRRT的排水量为20～25 mL/kg/h。通过评估主要结局指标：60天生存期(从RRT开始之日至死亡或第60天)。次要结局指标是ICU住院期间和出院时的状况，28天前肾脏恢复情况(定义为停止RRT且无利尿剂治疗时每24小时自发尿量高于1000mL或利尿剂治疗时每24小时自发尿量高于2000mL)， 28天RRT依赖，ICU住院时间，无RRT的天数，28天时机械通气和血管升压药物。
3. 结果
3.1 患者
本研究共纳入543例早期接受RRT治疗的重度AKI危重患者(304例来自AKIKI试验，239例来自IDEAL-ICU试验)。在AKIKI和IDEAL-ICU试验中，随机分配到RRT开始之间的中位时间分别为2小时(IQR，1~3)和3小时(IQR，2~4)。269例患者以CRRT，274例患者以IHD作为第1种RRT方式(Fig 1)。患者基线时的特征如Table1所示。接受IHD的患者高血压发生率更高，血清肌酐水平更高，基线时凝血-SOFA评分更高。相反，接受CRRT的患者有更高的心血管和总SOFA评分。在269例最初接受CRRT的患者中，56例（20.8%）平均在6.4天切换到IHD。在274例最初接受IHD的患者中，48例（17.5%）平均在5.7天切换到CRRT。
3.2 未加权的分析
在60天的随访期内，273例患者(50%)死亡(CRRT组146例，IHD组127例)。13例患者(2%)失访。CRRT组60天的Kaplan-Meier死亡率为54.7%，IHD组为46.5%(Fig2A) (HR 1.27，95% CI 1.00~1.61)。ARD为8.1%，95% CI -0.5~16.7%。CRRT组RMST为33.6天，IHD组为37.4天(RMST相差3.8天，95% CI 0.9 ~ 8.0)。
3.3 加权分析
各组在高血压、免疫抑制药物、SOFA评分和肌酐水平基线时存在中度不平衡。然而，逆概率加权允许充分平衡所有预定义混杂因素的组(Fig1)。CRRT组60天加权Kaplan-Meier死亡率为54.4%，IHD组为46.5%(Fig2B) (HR 1.26，95% CI 1.01 ~1.60)。加权ARD为7.9%，95% CI -0.7~16.1%)。CRRT组加权RMST为33.9天，IHD组为37.4天(加权RMST相差3.5天，95% CI 0.9~8.0)。
在进一步的IPTW分析中，ICU和医院死亡率在组间没有差异。对于28天无RRT依赖的生存、28天内肾功能恢复、28天无RRT天数、28天非ICU天数以及ICU住院天数也是如此。然而，IHD组在第28天无呼吸机和无血管加压剂的天数明显高于CRRT组(Table2)。
3.4 补充分析
在按SOFA评分三分之一分层的分析中，我们发现在病情较轻的患者中，与CRRT相比，IHD具有更大的60天生存率(加权HR 1.82，95% CI 1.01~3.28；SOFA 3-10组，P<0.01)。相比之下，没有发现重症患者存在生存差异的证据(Fig3)。
4. 讨论
本研究中，与IHD相比，CRRT与60天内较短的生存期、较长的机械通气时间和血管加压支持时间相关。通过倾向评分方法对混杂因素进行校正后，这种关联仍然存在。此外，在1项补充分析中，我们发现这种差异主要是因为分配给CRRT的病情较轻的患者与分配给IHD的患者相比预后较差。这可能会为危重患者RRT模式的选择提供信息。本研究中，RRT方式的选择不影响大多数重症患者的生存结果。这一结果与当今一些普遍的观点和指导方针并不一致，这些意见和指导方针提倡对重症患者进行CRRT治疗。对这一发现的一种可能解释是，RRT方式对预后的影响可能被疾病的严重程度所掩盖。相比之下，病情较轻的患者(根据SOFA评分)从IHD中获益显著(P<0.01)。IHD对这些患者的益处可能是由于RRT疗程时间短，可以动员患者进行自我护理、早期动员和医疗程序(如CT扫描或手术室)。值得注意的是，选择最佳RRT模式的临床决策不仅取决于结果数据，还取决于其他因素，如实用性、机器的可用性和是否有训练有素的IHD护士。
导读思考
间歇血液透析(IHD)和连续肾替代治疗(CRRT)是严重急性肾损伤(AKI)患者的两种主要肾替代治疗（RRT）方式。其中，CRRT允许较慢的液体去除，最大限度地减少液体移位，一些普遍的观点更推荐CRRT。10多年前进行的meta分析没有显示这两种模式之间的生存差异。最近的RRT启动时机相关的RCT研究中IHD和CRRT的死亡率均明显低于15年前的RCT研究。随着肾替代疗法(RRT)的质量提高，需重新评估以CRRT或IHD作为首次治疗方式是否会影响严重急性肾损伤患者的生存。在这项关于RRT时机的两项大型多中心随机对照试验的二次分析中，CRRT作为第1种方式在60天内的生存率或肾脏恢复方面没有表现出任何益处，并且可能与疾病严重程度较轻的患者的不良结局相关。这提示了重新评估RRT技术各自的优点和不足的必要性。未来应实施前瞻性随机非劣效性试验，以解决最佳RRT技术的持久难题。
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导读供稿：重症监护专委会
导读思考：陈兰 上海市第一人民医院
审阅：庹焱
原标题：《【文献导读】严重急性肾损伤肾替代治疗中首次治疗方式为连续肾替代治疗或间歇血透的比较：AKIKI和IDEAL-ICU研究的二次分析》