文献分享 | 腰部肌肉形态和成分改变与腰痛的关系
文献分享：何天翔；张晓东
负责人：房敏教授
文献团队：朱清广，孔令军，程艳彬，吴志伟，周鑫，石梦妮
近年来，越来越多的腰痛（Low Back Pain，LBP)相关研究关注到脊柱骨骼肌成像技术。通过磁共振成像（MRI）与计算机断层扫描（CT）可量化观察脊柱肌肉的情况，对肌肉形态（肌肉大小或体积）、成分（脂肪浸润量）进行评估。椎旁肌肉的状态与LBP之间的关系也越来越受到重视。
相关研究发现，LBP发生时,竖脊肌(lumbar erector spinae, LES)、腰大肌(Psoas major, PM)、多裂肌(multifidus，MF)存在不同程度的萎缩及脂肪浸润现象，但各研究之间的异质性较大。通过系统综述和荟萃分析，探索LBP与上述肌群肌肉形态、成分之间的关联，有助于进一步指导开发和提供有效、有针对性的LBP治疗方案。通过检索1990年1月1日-2020年7月31日之间的文献数据库，共有20项研究纳入本荟萃分析。
Figure 1：检索词
Figure 2：文献筛选流程图研究数据由2名审查员独立提取。使用标准化均数差(STD mean difference，SMD)直接比较连续测量数据之间的集合结果。效应大小定义为3种级别：小(SMD<0.40)、中(0.40≤SMD≤0.70)大(SMD>0.70)。使用比值比(odds ratio，OR)比较分类结果变量。效应大小同样定义为3种：小(1.5≤OR≤2.49)、中(2.5≤OR≤4.29)、大(OR≥4.3)。
使用NOS量表评估各研究的质量，结果显示：40%（10项研究）的质量为"好"，12%（3项研究）的质量为 "一般"，48%（12项研究）的质量为"差"。各评分者之间的一致性水平良好。具体结果见下图：
Figure 3：研究质量评估观察MF、LES、PM的总横截面积（TCSA）、肌肉横截面积（MCSA）或功能性肌肉大小（functional muscle size，定义为TCSA减去肌内脂肪和肌内脂肪浸润），对20项研究进行了meta分析。
研究结果如下：
①LBP和多裂肌形态/组成之间的关系
研究报告的合并SMD显示，LBP患者的多裂肌TCSA (SMD= -0.24, 95% CI= -0.5至0.03)、MCSA（SMD=-0.14，95%CI=-0.29至0.02）较无LBP受试者略有下降；LBP与多裂肌脂肪浸润存在中等程度的关联（SMD=0.61，95%CI=0.30至0.91），但异质性较大（x^2=29.15, p=.00，I^2=76%），合并OR值也表现出类似的结果。（OR: 3.76，95%CI=0.9至15.67；x^2=6.07，p=0.048，I^2=67.1%）。
②LBP和竖脊肌形态/组成之间的关系研究报告的合并SMD显示：有无LBP，竖脊肌的TCSA、MCSA与肌肉脂肪浸润情况无显著性差异。
③LBP和腰大肌形态/组成之间的关系研究报告的合并SMD显示：有无LBP，腰大肌的TCSA、MCSA与肌肉脂肪浸润情况无显著性差异。
本研究系统地回顾和分析了LBP患者和非LBP受试者腰肌的形态特征和组成。研究表明，LBP患者多裂肌肌肉形态（大小）减少，同时脂肪浸润显著，而竖脊肌与腰大肌未发生显著改变，这一结果与之前的研究一致。有趣的是，这种变化甚至可以定位于特定椎骨水平，这可能与多裂肌独特的节段性神经支配、高度集中的肌梭（本体感觉接收器）相关。本研究还发现，在年轻LBP患者中，多裂肌萎缩现象更显著，这可能与年轻受试者多裂肌强度更高，“基数”更大，且更易受疼痛及功能受限导致的“废用性萎缩”相关。未来的研究应充分考虑年龄与节段因素。
本研究得出的结论，可进一步指导慢性腰痛患者的评估和治疗。例如，在影像学检查中发现肌肉横截面积下降、脂肪浸润等现象，应针对性进行肌肉锻炼，以改善受损的肌肉性能。相关研究已证实，运动疗法在减少慢性腰痛患者多裂肌脂肪浸润，改善其力学性能方面，疗效甚佳！按语：《灵枢•经脉》曰“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”。即骨为身体的主干、筋可束骨。《素问•五脏生成》曰“诸筋者，皆属于节。”人体之筋附着于骨上，对维持人体平衡至关重要。本研究通过对 LBP 患者肌肉形态和成分改变的评估，我们观察到腰部肌肉状态（多裂肌大小、脂肪化程度）在LBP患者发病过程中的重要作用，进一步证实“经筋”结构在筋骨病发生发展过程中的关键作用。
团队以中医经典为启发，以前期研究为基础，率先提出筋骨病“筋骨失衡，以筋为先”病机学说。从筋骨理论出发，中医推拿松解类手法与整复类手法相辅相成，作用于病变筋骨，可有效恢复筋骨失衡，重塑“筋骨平衡”的良好功能态。同时，通过锻炼少林内功、八段锦、易经筋等推拿功法可进一步“强筋健骨”，提高临床疗效。
主办单位
上海市中医药研究院中医推拿研究所
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科
国家中医临床研究基地
国家中医区域诊疗中心
国家重大疑难疾病中西医协作试点项目牵头单位
国家中医推拿临床重点专科
国家中医药管理局重点学科
上海市针灸推拿临床医学中心
上海市丁氏推拿流派传承研究基地
上海市中医脊柱病临床基地
上海市中医推拿专科联盟牵头单位
海派儿科推拿讲师团