男子一天8瓶可乐瘦70斤被医院抢救
33 岁的陈先生一天8瓶可乐，3个月暴瘦70斤，近日因恶心、呕吐、腹泻被送进武汉科技大学附属天佑医院（同济天佑医院）急诊就诊。入院后，他逐渐出现意识不清、昏迷等症状，被诊断为“糖尿病酮症酸中毒昏迷”。所幸经过抢救陈先生最终脱离危险，但糖尿病却将伴他终生。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。1型糖尿病（T1DM）有发生DKA 的倾向；2 型糖尿病（T2DM）亦可发生DKA。
一、诊断标准
①血糖＞13.9mmol/L（一般在13.9～33.3mmol/L）；
②血酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性（++以上）；
③血pH<7.3或HCO3-< 18mmol/L。
注：血酮测ß-羟丁酸和乙酰乙酸，尿酮测尿乙酰乙酸而对ß-羟丁酸无反应。酮体被周围组织利用时ß-羟丁酸转化为乙酰乙酸，故治疗时酮体消失过程尿乙酰乙酸会增加，尿酮体增加，容易误解为病情加重。应监测血ß-羟丁酸/正常值0.3mmol/L
二、分类
1、轻度糖尿病酮症酸中毒
有酮症存在，没有酸中毒现象，即糖尿病酮症。
pH7.25~7.3，HCO3 15~18mmol/L，仅有酮症没有酸中毒，以多饮、多尿为主。
2、中度糖尿病酮症酸中毒
有酮症，有轻度酮症酸中毒现象，即糖尿病酮症酸中毒。
pH7.0~7.25，HCO3 10~15mmol/L，有酮症，轻、中度酸中毒。
3、重度糖尿病酮症酸中毒
pH＜7.0，HCO3 ＜10mmol/L，有酮症酸中毒伴有昏迷，或无昏迷但二氧化碳低于10mmol/L。
三、临床表现
1、糖尿病症状加重：早期的DKA的患者会出现“三多一少”症状的加重，即多尿、多饮、多食、体重减轻。
2、消化道症状：早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。部分患者有腹痛。
3、呼吸系统症状：当pH<7.2时可引起深而快的呼吸（Kussmaul呼吸）；当pH<7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。
4、神经系统症状：反应迟钝、消瘦、嗜睡、昏迷。晚期的患者表现为不同程度的意识障碍。
5、脱水和休克症状：极度口渴，尿量减少，皮肤黏膜干燥，眼眶凹陷，脉率增快，血压下降。
四、鉴别诊断
1、酒精性酮症酸中毒
如果怀疑酒精性酮症酸中毒，则应测量毛细血管β-羟基丁酸而不是尿酮，因为酒精性酮症酸中毒可抑制乙酰乙酸的产生，乙酰乙酸是通过尿试纸测量的。
2、饥饿性酮症
饥饿性酮症是由于缺乏碳水化合物摄入而发生的，通常会持续数天。低碳水化合物摄入会导致低胰岛素分泌，随后脂肪分解导致酮症。酮浓度可升至6mmol/L以上。
五、管理
治疗原则：
尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发，降低病死率。
DKA的管理三要点：
①胰岛素：胰岛素是治疗DKA的基石。
②液体：及时补充液体，纠正低血容量。
③电解质替代：在治疗过程中，需要注意危及生命的电解质异常，尤其是钾离子。
在处理疾病的最开始，需要评估病人是否有危及生命的低血容量、钾离子异常。
1、补液
补液时机：液体治疗自 DKA 诊断成立即应开始，临床上无论何种诱因导致的 DKA，均存在不同程度甚至严重的失水。
判断容量缺乏的指标：
①心率（HR）：机体为增加心排量而出现心率代偿性加快，当 ≥ 120 次/分钟时往往代表重度血容量缺乏。
②平均动脉压（MAP）：机体为维持重要器官的灌注而出现代偿性血压显著升高（MAP ≥ 85 mmHg），如果血容量未得到及时纠正，则出现机体失代偿表现，MAP ≤ 60 mmHg 和尿量减少 [≤ 0.5 mL/（kg·h）]。
③乳酸（BLC）：无氧代谢导致 BLC 升高，重度血容量缺乏时 BLC ≥ 4 mmol/L。
④尿量：由于渗透性利尿，早期血容量不足时，尿量并不减少，一旦尿量减少，往往提示重度血容量缺乏。
DKA 诊断成立后，上述 4 个指标中的任何 1 项出现（需排除其他影响因素），即可诊断为血容量缺乏，2 项或以上即为严重血容量缺乏，若能及时合理进行液体复苏，则可显著改善预后。
注：HCT 早期即可升高，并不能准确反映容量严重缺乏。
液体选择：
开始阶段选择生理盐水静滴。如血糖 > 33.3 mmol/L 血钠 > 150 mmol/L 时可先给 0.45% 低渗盐水，有休克者可适当补充胶体液，如右旋糖酐、血浆等。早期可使用口服补液。
血糖<11.1 mmol/L后，改为5%葡萄糖液静滴，同时持续进行胰岛素滴注直至 DKA 缓解。
输液速度：
根据《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》输液速度：原则上先快后慢，第 1 h 输入生理盐水，速度为 15 ~ 20 mL/（kg·h），一般成人为 1.0 ~ 1.5L。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。
要在第 1 个 24 h 内补足预先估计的液体丢失量，第 1 个 24 小时补液总量在 4000 ~ 5000 mL，严重失水的患者可达 6000 ~ 8000 mL。
注：对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压。
有研究发现治疗中血浆渗透压的下降速度不应超过 3mOsm/（H2O·h），以防脑水肿的发生。心肾功能差者最好监测中心静脉压来调节输液速度和输液。
血容量扩充达标标准：
①HR < 120 次/分钟；②MAP 65 ~ 85 mmHg；③HCT ≤ 35%；④尿量 ≥ 1 mL/（kg·h）。以上四项中 2 项或以上达标。
2、胰岛素
推荐按0.1U/Kg/h计算的固定速率静脉注射胰岛素FRIII，对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U·kg⁻⊃1;·h⁻⊃1;速度持续输注。
胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.8~4.2 mmol/L。若第 1小时内血糖下降不足 10%，或有条件监测血酮时，血酮下降速度<0.5 mmol·L⁻⊃1;·h⁻⊃1;，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1 U/h。当 DKA 患者血糖降至 11.1 mmol/L 时，应减少胰岛素输入量至0.02~0.05 U·kg⁻⊃1;·h⁻⊃1;，并开始给予 5% 葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给 药 速 度 和 葡 萄 糖 浓 度 ，使 血 糖 维 持 在 8.3~11.1 mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解。
注意事项：
①如果血钾低于3.3mmol/L，暂不用胰岛素，应先补钾，避免加重低钾，导致心脏骤停和呼吸肌无力。
②强调小剂量胰岛素是为了排出酮体、改善代谢，不是降糖，所以不要求血糖一定维持正常水平，只要酮症酸中毒症状得到缓解就是达到了目的。
③由于DKA患者存在脱水，皮下吸收减弱，所以目前主张首选静脉应用胰岛素。
④碳酸氢钠与急性脑水肿的发生有关，不应常规使用碳酸氢钠（除非治疗 1 小时后血 pH 值仍 ≤ 6.9），使用碳酸氢钠的目标 pH 值约 7.1。
DKA缓解标准：
血糖<11.1 mmol/L，血酮<0.3 mmol/L，血清 HCO - 3 ≥15 mmol/L，血 pH 值>7.3，阴离子间隙≤12 mmoL/L。
不可完全依靠监测尿酮值来确定 DKA 的缓解，因尿酮在 DKA 缓解时仍可持续存在。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是，为防止 DKA 再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠1~2 h。
3、补钾
补钾时机：
在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾<5.2 mmol/L 即应静脉补钾。
治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h 时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。
若发现血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至 3.3 mmol/L 时，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。
补钾方法：
一般在每升输入溶液中加氯化钾 1.5~3.0 g，以维持血钾水平在 4~5 mmol/L 之间，前24小时可补6-8g,2小时监测一次电解质调整补钾量。
4、纠正酸中毒
DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无需额外补碱。
仅在 pH≤6.9的患者考虑适当补碱治疗。使用1.25%-1.4%等渗碳酸氢钠溶液（5%碳酸氢钠84ml加灭菌注射用水至300ml,以200ml/h速度输注，5%碳酸氢钠100ml加灭菌注射用水至400ml,以200ml/h速度输注）。
每 2小时测定 1次血 pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。
5、去除诱因和治疗并发症
如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。
6、治疗监测
治疗过程应准确记录液体入量及出量、血糖及血酮。
参考文献：
[1]Dhatariya KK, Umpierrez GE. Guidelines for managementof diabetic ketoacidosis: time to revise? Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:321-323
[2]Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol. 2016;12:222-232.
[3]中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2021,37(4):88.
撰文 | Anna.An
原标题：《男子一天8瓶可乐瘦70斤被医院抢救》