对弟弟充满敌意的厌食症女孩
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两个月前，以色列模特卡琳·鲍曼与厌食症斗争多年后去世，年仅 35 岁。她去世时，体重只有 23 公斤，面容憔悴，牙齿掉光。
翻一翻评论区，果不其然地充斥这样的声音：
▨ 请问，她觉得现在很美吗？
▨ 为了哪个男孩这么减肥，不要命啦
▨ 怎么才能得厌食症？想治治我的猪瘾
有人反驳：我说你们别揪着那点「爱美」「为了男孩」说一辈子了。厌食症并不罕见，需要的是科学治疗。
厌食症不仅常见，还是精神科死亡率最高的一种疾病，女性占多数，男性也不少。她们被送进抢救室时，大多是因为自杀、肾衰、电解质失衡、骨质疏松和心脏病发作。
厌食症通常被严重误解。别说普通路人，甚至很多病人家属也搞不明白：
不就是好好吃一口饭就能搞定吗，你为啥这么「宁死不屈」？
2017 年的一部电影《骨瘦如柴》，是以厌食症患者为主角的少数电影之一。20 岁女孩艾伦（莉莉·柯林斯 饰）极度瘦削，很少进食，对所有事物的卡路里倒背如流。
在夜深人静的时候，她会疯狂做仰卧起坐来消耗热量，以至于下背部脊骨处有淤青——因为艾伦很瘦。许多厌食症患者因为身上没有脂肪，连坐着都会感觉到疼，遑论运动。
她们缺乏热量摄入，所以身体会进入自我保护的低耗能状态。比如疲劳、怕冷。艾伦的胳膊上长出了密密的茸毛来保温，而且，她很久没来过月经了。
对艾伦来说，吃饭是一件很难很难的事。但她也不知道自己为什么这样。
她很困惑，因为她并没有觉得自己「有多么病入膏肓」，其他人不总说瘦一点好看吗？
▷《骨瘦如柴》
然而，在厌食症中，厌食只是一种掩饰。
问题不在食物，食物只是一种「暴露症状的中介」，它折射着我们与外界的关系。异常的进食行为，往往是病人为了应对负面情绪，或解决人际问题的一种方式。
你以为她们在完美地掌控自己的身体，实际上她们卷入了失控的危机。
01
潜在的自我欺骗：「我一点也不饿」
厌食症患者常常说：我一点也不想吃。但另一方面，她们却为自己可以忍受饥饿而感到骄傲。
歌手、进食障碍亲历者谢弗回忆道：
「在我病得最重的时候，周围人总是很担心，问我是不是得了厌食症。然而，我把这些话当成人生中最大的赞美」。
在《骨瘦如柴》中，艾伦被进入康复中心接受治疗。
几天之后，工作人员给她称体重，发现她一斤也没涨（因为她前晚偷偷做了很多运动）。
艾伦嘴上说着：啊，好遗憾，怎么会这样——但她偷偷露出了喜悦的神色。
▷《骨瘦如柴》
精神病教授希尔德·布鲁赫（Hilde Bruch）认为，这是神经性厌食的一个核心问题：潜在的自我欺骗。
许多女孩在治疗中承认，厌食症具有炫耀性。她们战胜了饥饿，感到自己是特别的，能够吸引别人的关注——因为她们从未感觉得到过真正的关心。
▷《骨瘦如柴》
另一个矛盾的地方是，病人不肯吃东西，但她们的生活重心却常常只围绕食物而展开。
比如：计算这个东西有多少热量，别人吃了多少，怎么回避食物，怎么假装吃了很多，如何找到催吐（或运动、利尿剂、减肥药）的地点……很多厌食症患者会爱上烹饪。但她们自己不吃，只做给别人吃。
这些与食物有关的强迫性思维，耗费了她们的大量精力，让她们没办法做别的事。以至于远离了真正的人际关系和有意义的生活。
她们忽略了饥饿，且对进食感到恐惧。她们只是在「忍受饥饿的成就感」和「进食的恐惧感」中，被迫选择了前者。
▷Hilde Bruch 是研究进食障碍的著名专家，出版了以厌食症心理成因为主题的科普读物《金色牢笼》
02
严重的体象障碍：「我一点也不瘦」
体象障碍（Body dysmorphic disorder，BDD），即一个人看待自己外表的方式。
在厌食症患者中，对自己身体的扭曲感知，高估自己的实际尺寸十分常见。
一部进食障碍的纪录片《瘦削》，曾拍摄了一个名叫 Alisa 的进食障碍患者。她是两个孩子的单身母亲，病史 16 年。过去 3 个月中，5 次被送入医院抢救。
这是她「自己眼中的样子（黑线）」VS「真正的样子（红线）」：
▷《瘦削》
她们可能不相信自己病了。因为自己没有「瘦到那个程度」，明明那个 XXX 更瘦，而且自己「一直以来都是这样的」。一些患者会错误地感知到「自己的肚子很大，腿粗，屁股上有一圈圈脂肪」。
不过，即便病人在医学上没有「不良 BMI」，也不能说明什么。
得了进食障碍的人，未必「骨瘦如柴」。一个人是否与食物建立了不健康的关系，不是通过外表就可以看出来的。
「你看起来不像得了厌食症啊」也是对她们最大的误解之一。同时外表「不够瘦」的羞耻感也会让患者觉得自己「不配得到帮助」。
▷为了扮演《骨瘦如柴》中艾伦这一角色，女演员柯林斯在短时间内瘦了 9kg——但她其实不必那么做。
03
外部失控感 VS 疯狂的自控欲
韩国育儿节目《我金子般的孩子》拍过一个厌食症女孩，不仅展现了女孩如何拒绝进食到强制送医的经历，还展现了女孩的家庭动态关系。包括她对弟弟的敌意，对人际比较的敏感、对母亲「唯一的爱」的占有欲。
这个小女孩 10 岁，她的厌食行为与恋爱无关，与爱美无关——只与「弟弟」有关。
▨ 她喜欢做饭，但不吃东西，只喂给弟弟吃；
▨ 哪怕弟弟不饿，她也要强制弟弟吃饭、零食、甜点，如果不吃她就会爆发哭泣；
▨ 她希望自己变得更「小」。比弟弟轻是她最幸福的事情。她希望自己不要长大，可以独占母亲的关爱。
▨ 有天她和弟弟一起去上手工课。弟弟先自己一步完成了，而她对自己做的东西不满意。于是她崩溃大哭，回家后躲到房间里厌食。因为她知道，自己的厌食一定会换来「母亲的在意」。
▷《我金子般的孩子》
在某些时刻，她也能感觉到自己「病了」。她绝望地跟妈妈说：没用的，没有好起来的方法。
Hilde 认为，要用「无力感」的背景去理解厌食症。因为「无力感」是另一种与厌食症相关的典型心理功能紊乱。「在反抗性拒食中，一种典型的权力斗争发展起来。她们的身体成为自己可以行使控制权的角斗场」。
病人觉得，生活是失控的，自己没法改变生活中的任何事情。她们的自尊感很低，对人际比较十分敏感，许多青少年患者希望回避承担责任（或变得独立）的感觉。另一方面，她们对「控制」又有超出常人的需求——正因如此，她们才会疯狂想要掌控自己的身体。因为她们发现自己可以「成功」。
04
真正的「问题」在于你对自己的感觉
在进食障碍的家庭治疗会议中，艾伦的家人们也七嘴八舌地说起「这个家庭有什么问题」，可能导致了孩子厌食：
▨ 「母亲生下她后出柜了，这肯定造成了创伤」
▨ 「父亲极度忽视。他整日忙于工作，连家庭治疗也不来参加」
▨ 「你谈恋爱了吗，所以才想这么减肥？」
▨ 「可能是你凡事太追求完美了」
艾伦的家人们以为，只要解决「那个」外部问题，问题就解决了。
可是正如电影中展示的那样，心理咨询师贝克说：如果你只盯着一个原因的话，「治疗终将失败」。
▷《骨瘦如柴》
由于进食障碍是一种可能危及生命的疾病，必须在身体状态脱离危险后，才可以进入到精神学评估。
在厌食症的长期康复和心理治疗中：
1. 记得要重视食物背后的「象征含义」
我们与食物的关系，对应人际、自我、家庭关系的感知。
她们有时拒绝食物，有时暴饮暴食，有不少厌食症患者会在治疗中会转向贪食症。正因为她们无法与外界（和食物）建立健康关系，所以无意识地转向了内部的「自我虐待」。
厌食症的成因往往是复杂的。可能有遗传因素，可能涉及过度控制的家庭、完美主义倾向、人格障碍，暴力环境、性创伤等等……每个厌食症患者都有自己的战斗。
网上有一种说法是：得了厌食症的孩子，往往在家里病得最轻。这种说法看到了家庭动态的关系，但不完全准确。
家庭的确存在不可小觑的影响。在存在暴力或虐待的情况下，病人的治疗必须剥离家庭。但孩子得了厌食症，多大程度上与原生家庭有关？
饮食失调学会的立场文件强调：家庭因素可能与厌食症有关，可能是厌食症的维持因素，也可能病情好转的因素。目前的共识是采取「不可知」的观点，并反对因果关系的说法。
▷《骨瘦如柴》
2. 治疗必须脱离刻板的、字面意义的增重，强调根本问题在于「你对自己的感受」
Hilde 的临床经验告诉她一件事：很多得了厌食症的女孩们，不知道自己的需求是什么，不知道自己是谁。因为她们的人生被「厌食症」所掌控，无法分辨自己真正想要什么。
饮食失调学会的研究发现，患有进食障碍的年轻人，常常因为缺乏自我意识而感到痛苦。她们感到与自己的情绪脱节，无法调节情绪。
通常情况下，厌食症患者拒绝的不是食物，而是她们对自己的负面感觉。更确切地说，正是「进食障碍」这种病，指使她们消极地看待自己。
「发展真实自我」不是坦途。它是长期的、缓慢的，有时也会出现「能力的倒退」。一个小方法是，使用「空椅子」来挖掘自己的感受和想法。试试准备两把椅子，分别扮演「厌食症」和「XX（你的名字）」来经常进行互相对话的练习。
3. 准备好应对「复发」
进食障碍是一种高复发率的精神障碍。与所有心理疾病一样，没有「100% 痊愈」的概念。但是请相信，所有康复的努力都是值得的。
为了应对复发：
▨ 注意到自己在什么情况下「厌食症发作」很重要。这可能是一个触及你核心经验的「情绪触发因素」。你可以暂时回避它，也可以选择在合适的时间与咨询师一起勇敢处理它。
▨ 给病情发作时的自己写一封信。比如使用一些简短的、易做的任务，告诉自己如何「违抗进食障碍的命令」，做一件相反的事。
▨ 诚实地谈论它，寻求帮助。厌食症患者可能会撒谎、欺骗、背叛，但要认识到，这是「疾病」让你去做的事，真正的你是谁，想要什么？
▨ 建立一个有效的支持网络。请不要独自对抗进食障碍，因为这可能很难。你可以联系心理咨询师、值得信任的朋友和师长、营养师或了解你的「病友」寻求支持。
▷《末路狂花》
所有人都值得拥有自由，你也是。
参考文献
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Le Grange D, Lock J, Loeb K, Nicholls D (2010) Academy for eating disorders position paper: the role of the family in eating disorders. Int J Eat Disord 43:1
Nina Beckmann et al. How the unconscious mind controls body movements: Body schema distortion in anorexia nervosa, International Journal of Eating Disorders (2020). DOI: 10.1002/eat.23451
Walter H. Kaye et al. Neural Insensitivity to the Effects of Hunger in Women Remitted From Anorexia Nervosa. American Journal of Psychiatry (2020). DOI：10.1176/appi.ajp.2019.19030261
[美] 希尔德·布鲁赫，张沁文、朱睿臻、黄骆怡（译），《金色牢笼：厌食症的心理成因与治疗》，2023年2月，中国人民大学出版社
[美]谢弗 (Jenni Schaefer) / 拉特利奇 (Thom Rutledge) ，李雪霓（译），《与进食障碍分手》，2012年1月，北京大学医学出版社
作者：江湖边
责编：kuma
封面：《骨瘦如柴》