偏头痛吃药效果不好，怎么办？
本期案例选自丁香医生线上问诊公开问答。有位患者深受偏头痛困扰，头痛诱因不明确，吃药改善效果不理想，来咨询神经科李凯医生，医生根据症状描述给出相关诊断及建议，可以看看对你是否有帮助。
偏头痛确实很磨人，治疗也需要结合每个人的具体情况做调整，甚至需要定期复诊，明确是否需要调整治疗方案。如有需要，，你也可以像下面这位患者一样，不出家门就能联系到全国优秀三甲医院专家医生，高效省心，减少非必要奔波。
*注：根据国家相关药品宣传推广法规，案例截图中药物商品名进行了打码处理；如需用药，请咨询专业医生。
患者
医生，给您反馈一下最近偏头痛的情况：
2 月 11 号：晚上轻微头疼，吃了一颗布洛芬，半夜感觉越来越疼，一直睡不沉。
2 月 12 号：早上一起床就觉得疼的厉害，吃了一颗佐米曲普坦片，一会就觉得胃痛恶心、头晕，猜想可能是空腹原因，喝了一瓶牛奶，用暖水袋敷着胃躺了一会儿，约半小时后胃痛和恶心感好了很多。晚上睡前 （九点半）还是觉得头痛，又吃了一颗布洛芬，半夜仍然睡不沉，头一直疼，但没有疼到吐。
2 月 13 号：起床吃了早餐后仍然感觉疼，吃了一颗布洛芬，午觉过后没有缓解，下午四点多洗了个头，突然觉得不怎么疼了。
2 月 15 号：午睡后突然头疼，约四点多吃了一颗布洛芬，晚上九点多仍然觉得疼，没有缓解，又吃了一颗佐米曲普坦片，一直到早上起床也没觉得疼。
2 月 16 号：午睡后突然头疼，吃了一颗布洛芬，慢慢缓解没有复发。
2 月 21 号：下午三点左右轻微头疼，四点半左右吃了一颗布洛芬，打算睡一会，但疼的睡不着，七点时仍没有缓解，又吃了一颗复方。
3 月 14 号：经期第一天，感觉有轻微头痛时赶紧吃了一颗布洛芬，后缓解。
3 月 17 号：经期第四天，感觉轻微头痛，吃了一颗布洛芬，后缓解。
3 月 18 号：感觉轻微头痛，吃了一颗布洛芬，后缓解。
3 月 22 号：经期结束第一天，下午四点半突然感觉头痛，吃了一颗布洛芬，六点左右好转。
3 月 31 号：下午突然轻微头疼，晚上约 9 点吃了一颗布洛芬，约半小时后头疼加重，扛着睡着后晚上没有被疼醒。
4 月 1 号：早上起床后仍感觉隐隐的头疼头晕。
然后还有另外几个情况：
1. 每次吃完药，马上嘴巴里面和嘴唇都会感觉麻麻木木的。
2. 为什么我每次头痛都是从后颈部那里开始痛？总觉得像颈椎病，并且头疼发作时，觉得颈部特别僵硬，平时不疼时转转头活动一下，脖子里面就会响，可是疼起来时怎么活动都不响。
3. 我觉得吃药以来，头痛的程度较以前减轻了许多，哪怕会有恶心的感觉，也没像以前那样疼的一直吐，但是疼的频率还是很高。
李凯 神经科副主任医师
北京医院
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您好，谢谢您的信任和再次提问。
偏头痛的疼痛部位，在枕顶部并不少见。颈部僵硬感是头痛发作的前驱期表现，对于偏头痛，前驱症状通常发生在头痛前数小时或数天，如疲乏、注意力差、颈部僵硬感、思睡、焦虑、抑郁、易怒、畏光、流泪、频繁打哈欠、尿频、恶心、腹泻等。
看起来，您的头痛程度有一定的减轻，但是频率仍然达不到很满意的程度。为了更好的了解病情，看看哪里可以再优化一下，请您回答下面的问题好吗？
1. 「每次吃完药，马上嘴巴里面和嘴唇都会感觉麻麻木木的」请问这是指服用哪个药之后？这个麻麻木木的症状会持续多久，几个小时？
2. 「为什么不痛的时候转头会响，痛的时候转头不响」您不痛的时候每次转头都会响吗？
我觉得有可能您平时也不是每次转头都会响，有可能转头 10 次，有两次响。如果每天从早到晚头痛，可能您也能体会到头痛期间转头会响。
而头痛的时间，相比不痛的时间，仍然短很多。基本上一个月，只有几天有头痛，而头痛也只是这几天每天痛几个小时或者十几个小时，占比仍然比较低。偏头痛时，往往患者活动少一些，这些因素导致您觉得头痛时转头不响。其实只是和时间段占比较少，出现转头响的机率相应降低，并且活动也少一些有关。
3. 从记录上看，头痛仍然比较规律，似乎主要和月经周期有关。是不是现在每个月，只是在月经周期的一星期左右会头痛几次？非月经期，偶尔头痛一次，程度会轻一些？
4. 三月份是不是比二月份好了一点？
5. 止痛药的使用，除了布洛芬和佐米曲普坦，复方止痛药、对乙酰氨基酚效果怎么样？
6. 偏头痛的常见其他诱因或加重因素还包括以下几种：劳累、压力与应激、睡眠不足、作息不规律、情绪波动、饮酒、进食乳酪、巧克力、喝咖啡或其他含较多咖啡因的饮品比如某些奶茶、浓茶等。请问您的偏头痛发作，和这些诱因有关吗？如果有的话，这方面也尽量努力一下。
7. 另外，请问您工作、生活中是否要经常面对电脑屏幕、用手机呢？有时候，看电子屏幕太多，也和偏头痛发作有一定关系。
患者
1. 是指服用阿米替林后，好像加到一颗的量后就有这感觉了，持续时间大约半小时至一小时吧。
2. 每次头疼总觉得颈部特别不舒服，像水肿一样，胀胀的，摸起来也感觉似乎肿了一样。
3. 非经期也会头痛，感觉诱发因素似乎挺多，有时候突然就疼，莫名其妙的，但是大部分时候喝布洛芬可以控制。
4. 这个好一点我不知道怎么界定，就觉得还是经常会突然疼起来，但是疼的程度减轻了很多。当然，较以前相比我还是很满意了，没怎么吐后，我的体重也终于起来了。
5. 对乙酰氨基酚我吃了效果似乎差点。佐米曲普坦有一次吃了没效果，有一次吃了有效果，我觉得这药针对经期间的头疼好像没效果，其他因素诱发的头疼可能有效果。复方的我只吃过一次，因为觉得头痛频率还是高，复方的不敢老吃，尽量吃布洛芬，可能相对副作用更小一点。
6. 据自己观察，劳累和睡眠不足有关系。喝茶的量如果偏多好像也会痛，所以基本不喝茶，前几天有一次头痛之前我喝了两杯茶，开了一天会，下午就开始痛，所以不能够确定是因为喝茶了，还是开会太闷太累了。除了劳累和睡眠不好控制，其余的可能诱发因素日常生活中尽量避免了。
李凯 神经科副主任医师
北京医院
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1. 「是指服用阿米替林后，记忆中好像加到一颗的量后就有这感觉了，持续时间大约半小时至一小时吧。」阿米替林有一点抗胆碱能的作用，可能引起口干。可能您的麻麻木木的感觉与此有关，这个没什么大碍的。
2. 「每次头疼总觉得颈部特别不舒服，像水肿一样，胀胀的，摸起来也感觉似乎肿了一样。」颈部的不适，目前没有特别的处理办法。除了药物之外，可以试试温度方面的物理方式。比如热敷或冷敷，有的患者冷敷效果好，有的热敷效果好，都可以试试。有一次您洗头后头痛缓解，也可能与此有关，这方面您可以再观察观察。
3. 「对乙酰氨基酚我吃了效果似乎差点，佐米曲普坦有一次吃了没效果，有一次吃了有效果。」布洛芬有的剂型是缓释的，起效比较慢。您经期头痛比较重，尽量不要用缓释的，这一点需要注意一下。经期头痛程度重，要尽早服用，刚痛起来就早点服用布洛芬。
4. 「据自己观察，劳累和睡眠不足有关系。喝茶的量如果偏多好像也会痛，所以基本不喝茶。」有可能都有一点影响吧，偏头痛的发作和很多因素有关，只能是尽量各方面注意吧。
另外，请问您睡眠怎么样？每晚睡眠几个小时？平时有没有经常运动的习惯？
*注 ：文中用药指引仅针对本次咨询个例，处方药使用请具体咨询医生。
患者
我的工作是每天要面对电脑的，以前头痛就发现经常看着看着就疼，头痛时不能看电脑和手机，不然就会疼的更厉害。
睡眠差不多每晚十一点多睡，早上七点多起来上班，半夜经常会醒，所以睡眠时长不是很固定。生孩子后没有怎么运动过，每天时间太紧，晚上把孩子弄完后又觉得太累只想躺着休息。
我家里的阿米替林吃完了，这时候要去医院开药，请问我是继续吃这种药维持这个剂量吗？
李凯 神经科副主任医师
北京医院
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谢谢您补充了相关信息。
1. 经常看电子屏幕，可能和偏头痛有一定关系。这个因素在一些研究中得到证实，有研究提示使用电脑的过程中适当休息，可能和更少的头痛发作有关。
您可以在工作中每过几十分钟就休息一下，特别是在工作间隙抽几个 5～10 分钟来做一些适合办公室的运动（具体哪些运动，网上可以搜索到不少视频和实用的文章），还有助于减轻久坐造成的颈肩腰不适，提高工作效率。并且多做些运动，还可以提高睡眠质量。
2. 睡眠时长看起来还可以。有可能晚上醒的比较多，睡眠质量较之前差一些，加上您带孩子、还要上班比较累，所以偏头痛较生孩子之前更频繁一些。治疗的决策，这些因素也要考虑到。
3. 阿米替林的具体剂量可以综合考虑是否可以在其他方面做些调整：
看起来经期头痛的特点比较突出，相对比较好预测。经期容易头痛发作的时候，可以提前吃止痛药，比如月经第一天早晨就开始服用，每天 1～2 次，连续服用几天（通常 5～7 天）。
如果不是每次月经周期都有比较明显的头痛，可以在头痛比较重的时候临时止痛治疗，刚有头痛的感觉就早点吃药，效果好一点。
这方面研究比较多的有萘普生，也可以服用布洛芬。这两个效果不太好的话，也可以间断服用一些更强一点的止痛药，比如复方止痛药。每个人对药物反应不一样，也可能确实如您所说曲普坦类药物对于您的经期头痛效果不太好。您可以试试经期固定每天服用止痛药，看看效果怎么样。
如果上面方法效果不好，可以把阿米替林加为每晚 50 mg。这个剂量其实不算大，安全性应该也还可以。
工作中多一些休息的间隙，减少连续看电脑或手机屏幕的时间，对减少头痛发作也有好处。
对于偏头痛充分了解和生活方式调整是偏头痛管理的基石。规律作息、定期锻炼、均衡营养及合理膳食、充足睡眠、寻找并避免诱发因素以及合理的压力管理，均对偏头痛的预防起重要作用。
目前偏头痛是可防、可治但无法根除的疾病，了解相关知识，树立科学理性的防治观念与目标，建立切合实际的期望，同时避免镇痛药物的过度使用，记录头痛日记，主动预防可以预防的诱因，对于类似经期头痛这样无法避免的诱因，目的就是对症解除头痛及相关伴随症状。
如果调整了月经期的服药方式，减少了工作中连续看电脑、手机的时间，头痛有所缓解，阿米替林可以先维持目前剂量不变。等头痛稳定、缓解之后，再逐渐减量。
我给您开了个阿米替林的在线处方，您可以从丁香医生下单，一般快递过程约需要 2～3 天，不同地区略有差异。
*注 ：文中用药指引仅针对本次咨询个例，处方药使用请具体咨询医生。
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特此提醒：以上为线上问诊咨询个案，不具有普适性。涉及个体情况鉴别诊断、治疗护理建议评估，请及时就医或者尝试线上咨询医生。
审核专家 王会林 神经科主任医师
策划：猴鸽 | 监制：费菲
封面图来源：丁香医生设计团队