解密精神科治疗：“吓人到怪”的保护性约束到底是啥？
原创 徐丽华 上海精神卫生飘扬的绿丝带
解密
保护性约束
江湖上有不少精神科的“传说”，恐怖的、惊悚的、搞笑的......常常有人问各种奇奇怪怪的问题：比如患者在病房里面会不会被打？进去了是不是就会被绑起来？不听话的患者是不是就要电一电？…相信很多人对精神科病房那扇紧闭的大门背后的故事充满着好奇，还有一丝丝恐惧，并很想一探究竟。今天带着大家的好奇，让我们一同走进这扇紧闭的大门，了解门背后的故事。
首先解密的是精神科的治疗措施之一---“保护性约束”，也就是大众想象中的“五花大绑”。这估计也是轻轻松松可以排进TOP5的，大众误解最深的精神科治疗措施之一。
01
什么是保护性约束？
国家卫生健康委在《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》中将保护性约束定义为：为及时控制和制止危害行为发生或升级，而对患者实施的保护性措施。由于精神科患者在发病期间大多没有自知力，常常否认自己有病，治疗管理起来有各种各样的困难。保护性约束的实施不仅可以避免患者伤害自己或他人，也可以保证治疗、护理的顺利进行，使患者能够得到及时有效的干预。
哪些患者需要“绑”？
——保护性约束的实施指征
首先要澄清一下，不是所有的患者都需要进行保护性约束！是否实施这项治疗措施专业上有明确的指征，以下是几种需要实施保护性约束的情况：
1.受精神症状支配，极有可能伤害自己、他人和环境的患者
思维、情绪、言语、行为异常是精神疾病的症状表现，就像鼻塞、流涕、喉咙痛是感冒的症状表现一样。在精神症状支配下，少部分患者可能出现自杀、自伤、打架、毁物等严重行为，不仅伤害他人也伤害自己。这时使用保护性约束可以将伤害减少到最低，既是对他人更是对患者自身的保护。
2.极度兴奋、躁动，用药物一时难以控制的患者
部分刚入院的患者往往异常兴奋、坐立难安，有些患者更因躁动无法配合治疗，严重者导致坠床。此时保护性约束的使用可以让患者得到更好的治疗，同时也防止了跌倒、坠床等意外事件的发生。
3. 对必要的治疗不合作或发生外走行为等扰乱医疗秩序的患者
一些患者缺少自知力，明明有严重的症状却坚信自己没病，因此抗拒住院治疗，部分患者甚至会因此悄悄地从医院出走。进行保护性约束，可以预防患者出走以及出走行为可能引发的对患者自身和他人带来的潜在风险。
4.由于各种原因引起的意识障碍的患者
有部分患者会出现谵妄等症状，表现为情绪不稳、意识受损，常伴幻觉、妄想或错觉，此时患者的行为不受自己控制，进行保护性约束在防止患者因谵妄等症状伤害到自己的同时，也能防止患者干扰治疗手段（比如自行将留置的胃管拔出）或损毁治疗设施设备，确保患者得到更有效的治疗和照料。
《中华人民共和国精神卫生法》第四十条对于约束保护的使用范围有着明确的规定：精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。
所以你看，保护性约束的目的并不是惩罚患者，与此相反是为了保护患者！这也是“保护性约束”这个名称的由来。
02
用什么来实现约束性保护？
··· 保护性约束具的种类 ···
随着精神医学的不断发展，应用于临床的约束具种类也越来越多。约束具的设计在考虑使用效果的同时也关注患者的使用舒适性和感受。以下是现在临床工作中较常用的保护性约束具。
01 宽绷带约束带
这是临床上最常见的精神科保护性约束具，选用棉质布料，透气性好，长2.5-3m，宽0.03-0.05m，薄布一般6-8层，这样可以增加带子的弹性及牢固性，防止损伤病人的皮肤。通常用宽绷带打松紧适宜的双套结，用于固定手腕、脚踝等部位，以不影响患者四肢血液循环为宜。
02 腕部约束带
常用于痴呆等老年患者，可防止患者躁动、抓挠、自行拔除导管等。该约束具以海绵为主要材料，透气性好，舒适性较高。
03 肩部约束带
常用于固定患者的肩部，防止患者坐起。常用于夜间自行起床的老年患者，防止摔倒、坠床的发生。
04 约束手套
约束手套作为改良版的约束具，现在老年患者中使用较多。在防拔管和抓挠的基础上更注重透气散热、舒适度高。
所以，保护性约束并不是大众想象中的“五花大绑”，临床上工作人员会根据患者的情况使用合适的约束用具，尽量实现患者舒适性与顺利实施有效治疗措施之间的平衡。
03
“绑”起来后能为患者做些什么呢？
对于接受保护性约束的患者来说，工作人员会对其提供周到的护理措施：
约束前
医护共同评估患者病情，确定患者是否需要进行保护性约束。
进行心理疏导，缓解患者的情绪。
将患者置于独立病室内，不与其他患者同处一室。
由医护人员告知家属并签署保护性约束知情同意书。
约束中
工作人员会每15-30分钟观察一次约束部位的血液循环情况以及约束带的松紧程度，并及时进行调整，确保约束过程中的体位舒适。
每2小时松懈保护性约束1次，进行肢体活动。
为被约束的患者做好生活护理，如：进食、排泄、刷牙、洗脸等。
做好心理护理，待患者情绪平稳，尽早解除保护性约束。
约束后
继续观察患者情绪变化，做好心理护理，安抚患者的情绪，消除因约束导致的心理阴影。
约束性保护+心理干预——1+1＞2
在为患者进行保护性约束的同时医护人员会为患者进行心理干预，减轻患者的反抗、敌意等对立情绪，临床上常用的心理干预方法为——10项降级技术。
1. 尊重患者的个人空间。
2. 不挑衅患者。
3. 与患者建立言语接触。
4. 与患者沟通时使用简洁的语言。
5. 明确患者的需求和感受。
6. 认真听取患者诉说的内容。
7. 暂时同意患者需求。
8. 制订规则，向患者设定明确的界限。
9. 为患者提供多种选择。
10. 听取患者和工作人员的汇报。
什么时候才能不“绑”呢？
——解除保护性约束的指征
患者的身体约束指征消失，经医护人员评估后，由医生下达解除约束的医嘱，工作人员会根据医嘱及时解除患者约束。
随着社会的不断进步，相信会有越来越多的人开始正确认识精神疾病，认识精神科的治疗。也请大家跟我们一起破除误解，将科学的知识传播出去。
作者简介
徐丽华
上海市普陀区精神卫生中心副主任护师
中华护理学会第28届精神卫生专业委员会专家库成员
上海市护理学会第十二届心理卫生专委会委员
主要从事护理管理
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